Médicaments du sevrage alcoolique : méta-analyse de 123 études

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

15 mai 2014

Chapel Hill, Etats-Unis – Parmi les médicaments utilisés pour lutter contre l’alcoolisme, l’acamprosate (Campral®, Aotal®, Gé…) et la naltrexone orale (Revia ®,Nemexin®,Gé...) sont ceux qui permettent le meilleur maintien de l’abstinence, selon une méta-analyse de 123 études publiée le 14 mai dans le JAMA [1].

Les auteurs, le Dr Daniel E. Jonas et coll. (Université de Caroline du Nord, Chapel Hill, Etats-Unis) soulignent que les troubles liés à l’alcool sont fréquents, qu’ils sont à l’origine de maladies graves et qu’ils s’accompagnent d’un triplement de la mortalité prématurée. Ils ajoutent que traiter l’alcoolodépendance est difficile mais que le processus peut être facilité par les médicaments. Or, seule une petite proportion des patients alcoolodépendants (<10%) reçoivent des médicaments pour les aider à réduire leur consommation d’alcool.

 
Aux Etats-Unis, moins de 10% des patients alcoolodépendants reçoivent des médicaments pour les aider à réduire leur consommation d’alcool.
 

Pour tenter d’y voir plus clair, les chercheurs ont mené une revue de la littérature et une méta-analyse des bénéfices et des risques associés à l’ensemble des médicaments prescrits en consultations externes et de ville dans le traitement de l’alcoolodépendance chez l’adulte.

Entre 1970 et octobre 2013, ils ont identifié 122 essais randomisés et une étude de cohorte colligeant les données de 22 803 participants. Les études sélectionnées s’étendaient sur au moins 12 semaines et les médicaments étaient prescrits en parallèle d’un accompagnement psychosocial.

Acamprosate et naltrexone en tête pour l’efficacité

La plupart des études ont évalué l’acamprosate (27, n=7519) et la naltrexone (53, n=9140) ou les deux.

Il en ressort que le nombre de patients à traiter pour prévenir un rechute, même modérée, est de 12 avec l’acamprosate (IC 95% : 8 à 26, 16 essais, n=4847) et de 20 avec la naltrexone orale 50 mg/j (IC 95% : 11 à 500, 16 essais, n=2347). Le nombre de patients à traiter pour éviter la reprise d’une forte consommation est de 12 (IC 95% : 8 à 26, 19 essais, n=2875) avec la naltrexone orale (50 mg/j).

Les comparaisons directes entre l’acamprosate et la naltrexone ne montrent pas de supériorité d’un médicament par rapport à l’autre.

Pour la forme injectable de naltrexone, les auteurs n’ont pas trouvé de bénéfice sur la reprise de la consommation modérée ou forte mais une association avec la baisse du nombre de jours de forte consommation.

En dépit de la disponibilité du disulfirame (Espéral®, Antabus®…) depuis les années 50, les essais contrôlés ne montrent pas de bénéfice sur le maintien du sevrage ou la baisse de la consommation d’alcool. Toutefois, les auteurs soulignent qu’aucun des essais évaluant le disulfirame n’a supervisé l’observance au traitement ce qui a pu masquer les bénéfices du médicament « qui pourrait être utile chez certains patients ».

Ils soulignent d’ailleurs d’autres limites à leur étude, comme l’hétérogénéité des accompagnements psychosociaux et des populations de patients d’une étude à l’autre.

Effets sur la santé et tolérance

Concernant la toxicité des médicaments et la mesure de leurs bénéfices sur la santé des patients, les auteurs font deux critiques.

D’une part, ils soulignent que peu d’études ont analysé l’impact de ces traitements directement sur la santé des patients et que lorsqu’elles le faisaient, elles n’avaient pas la puissance statistique pour en tirer des conclusions.

D’autre part, ils notent que le manque de données sur les effets secondaires ne permet pas d’évaluer de façon exhaustive les risques associés aux médicaments.

Ils décrivent, toutefois, quelques tendances.

Les essais comparant directement l’acamprosate et la naltrexone ne montrent pas de différence significative en termes de sorties d’études pour mauvaise tolérance. En revanche, les risques de maux de têtes et de vomissements étaient légèrement supérieurs avec la naltrexone.

Effets secondaires accrus versus placebo (par médicament)

Médicament

Acamprosate

(Campral®, Aotal®…)

Naltrexone et Gé. (Revia®…)

Nalméfène

(Selincro®)

Topiramate (Epitomax®)

Effets secondaires accrus vs placebo

Anxiété

Diarrhée

vomissements

Etourdissements

Nausées

Vomissements

Etourdissements

Maux de tête

Insomnies

Nausées

Vomissements

Difficultés cognitives

Paresthésies

Anomalies du goût

Sortie d’étude pour mauvaise tolérance vs placebo

NS

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NS

Comment choisir le traitement ?

Dans un éditorial accompagnant l’article, le Dr Katharine A. Bradley (Washington, Etats-Unis) souligne que « l’article de Jonas et coll. devrait encourager les patients et leurs médecins à prendre des décisions mutuelles concernant les options thérapeutiques pour lutter contre l’alcoolodépendance. […] Ces patients devraient pouvoir bénéficier d’options comme les médicaments, les thérapies comportementales validées et les thérapies de soutien. »

Mais comment choisir ?

« Un certain nombre de facteurs peuvent aider à choisir le traitement : l’efficacité, la fréquence d’administration, le coût, les effets secondaires et la disponibilité », indiquent les auteurs.

A titre d’exemple, l’acamprosate est donné 3 fois par jour versus un comprimé par jour pour la naltrexone « ce qui est moins pratique ».

Aussi, l’acamprosate est contre-indiqué chez les patients atteints d’une insuffisance rénale sévère et la naltrexone orale est contre-indiquée en cas d’hépatite aiguë, d’insuffisance hépatique, de consommation d’opioïdes actuelle ou prévue.

Quid des médicaments hors AMM

Concernant les molécules utilisées hors AMM au moment de l’étude, seuls le nalméfène (qui a reçu une AMM européenne en mars 2013) et le topiramate semblent tirer leur épingle du jeu et montrent une amélioration sur le niveau de la consommation avec un niveau de preuve modéré.

Pour le topiramate, les auteurs rapportent, en moyenne, -6,5% de jours de consommation, -9% de jours de forte consommation, -1 boisson par jour. Pour le nalméfène : -2 jours de forte consommation par mois, -1 boisson par jour.

Les auteurs notent, aussi, que deux essais randomisés de petite taille (n=88) chez des patients bipolaires suggèrent que l’acide valproïque (Depakine®) est associé à une réduction de la consommation.

Les autres traitements hors AMM, étaient soit inefficaces, soit non-évaluables par manque de données.

 

Projet financé par l’Agency for Healthcare Research and Quality. Les auteurs n’ont pas déclaré de liens d’intérêt en rapport avec le sujet.

 

 

REFERENCE :

1.Daniel E. Jonas MD, MPH, Halle R. Amick MSPH, Cynthia Feltner MD, MPH, Georgiy Bobashev PhD, Kathleen Thomas PhD, Roberta Wines MPH, Mimi M. Kim PhD, Ellen Shanahan MA, C. Elizabeth Gass MPH, Cassandra J. Rowe BA, James C. Garbutt MD. Pharmacotherapy for Adults With Alcohol Use Disorders in Outpatient Settings: A Systematic Review and Meta-analysis JAMA . 2014;311(18):1889-1900. doi:10.1001/jama.2014.3628

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