Remplacement de valve aortique sous endoscopie : premières à Saint-Etienne

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

29 avril 2014

Saint-Etienne, France – Une équipe de chirurgie cardiaque du CHU de Saint-Etienne, rapporte dans le Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery avoir remplacé la valve aortique par thoracoscopie chez deux patients [1].

Ce geste est une première mondiale. Il constitue une sorte d’aboutissement des travaux menés depuis des années en faveur d’une chirurgie de moins en moins invasive.

Il constitue aussi un point de départ pour le perfectionnement de cette nouvelle approche chirurgicale : que vont proposer les fabricants de matériel dans les prochaines années ?

Enfin, avec le développement de cette chirurgie qui limite au maximum le traumatisme thoracique, et sous réserve que le temps d’intervention soit réduit par une évolution des matériels, on peut se demander si la ligne de partage entre chirurgie et TAVI, que l’on a déjà quelques difficultés à tracer, ne va pas se déplacer.

Pour le moment, l’hypothèse reste cependant très prématurée. Interrogé par Medscape France, le Dr Marco Vola (CHU de Saint-Etienne) souligne que « la technique pourrait faire évoluer l’acte de remplacement aortique. Elle est en train de murir, mais elle n’est pas mûre ».

Des valves sans suture

L’article publié dans le J Thorac Cardiovasc Surg concerne donc deux patients de 82 et 83 ans, qui ont subi une chirurgie de remplacement de la valve aortique sous endoscopie, à travers cinq trocarts, le plus gros faisant 20 mm.

On note que trois patients supplémentaires, non décrits dans la publication, ont été opérés depuis.

Sur le plan de l’agressivité thoracique, et par rapport à la chirurgie conventionnelle, le gain est évident : « c’est une évolution de la filière de la chirurgie mini invasive », résume le Dr Vola.

Cette évolution est la conséquence de travaux dans deux directions.

En premier lieu, l’acte chirurgical lui-même. Comme l’explique le Dr Vola, voici des années que l’équipe de chirurgie cardiaque du CHU de Saint-Etienne travaillait sur la sternotomie partielle, et la minithoracotomie, pour minimiser le traumatisme thoracique du remplacement valvulaire.

Cette tendance est assez générale : « il y a un effort commun des chirurgiens cardiaques pour réduire le traumatisme thoracique », indique le Dr Vola. C’est néanmoins le CHU de Saint-Etienne qui a, le premier, sauté le pas de la scopie directe à l’intervention sous caméra. 

En second lieu, le matériel. Les valves implantées chez les cinq patients sont des valves sans couture, montées sur des stents au nitinol, qui peuvent être repliées sous un diamètre de 19 mm pour passer à l’intérieur du trocart de 20 mm, et déployées in situ. « Elles n’ont pas été spécifiquement conçues pour cet utilisation, mais ont pu être adaptées », note le Dr Vola.

Les 5 patients sont sortis à J7, selon un protocole du service, après intervention réussie.

Des temps opératoires plus longs, pour le moment

Maintenant que cinq remplacements valvulaires ont été réussis avec cette technique, et que d’autres patients sont programmés, comment envisager l’avenir ?

Il serait en fait parfaitement vain d’opposer le remplacement sous thoracoscopie à la chirurgie conventionnelle d’une part, et au TAVI d’autre part.

Par rapport à la chirurgie conventionnelle, les temps d’intervention sous endoscopie sont évidemment supérieurs, au moins durant cette phase initiale. Les deux patients publiés dans le J Thorac Cardiovasc Surg sont ainsi restés durant 145 et 150 minutes sous bypass cardiopulmonaire (fémoro-fémoral), tandis que le clampage aortique a été maintenu 102 et 110 minutes – contre une heure au maximum en chirurgie conventionnelle.

Quoique minimisant le traumatisme thoracique, l’intervention sous endoscopie ne s’adresse donc pas à n’importe quel patient chirurgical. Au demeurant, les Euroscores des deux patients ne sont pas précisés dans la publication, mais le Dr Vola indique qu’ils n’étaient « pas très élevés ».

« Nous sommes dans l’innovation », explique-t-il. « Nous sélectionnons les patients pour leurs capacités à supporter ces temps d’intervention, ainsi que sur des critères anatomiques concernant notamment l’aorte ascendante, et des critères de perméabilité vasculaire périphériques. Cette chirurgie n’est pas actuellement applicable à tous les patients ».     

« Nous sommes très conscients que les temps d’intervention doivent diminuer », ajoute-t-il encore. « Il faut rendre cette chirurgie plus fluide, accélérer l’ablation du calcium et le sizing de la valve ».

L’intendance suivra

Chez les cinq patients opérés à Saint-Etienne, les valves utilisées sont des valves Medtronic. Mais il existe plusieurs valves sans sutures, et montées sur un stent au nitinol, susceptibles d’être repliées pour passer un trocart, et qui pourraient se prêter à l’intervention sous endoscopie.

Par ailleurs, classiquement, on attend des valves sans suture de seconde génération.

« La valve idéale devrait passer aisément un petit trocart, se déployer parfaitement et enfin, se prêter au valve in valve par TAVI », estime le Dr Vola, qui souligne l’importance de cette possibilité du valve in valve pour « les patients qui sont à la limite de la valve biologique et de la valve mécanique ».

Le valve in valve : chirurgiens et interventionnels sont d’accord

L’importance de la perspective du « valve in valve » est soulignée à la fois par les chirurgiens et par les cardiologues interventionnels. Lors des dernières Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie, le Pr Martine Gilard (CHRU de Brest), rappelait ainsi que le taux de dégénérescence des bioprothèses peut atteindre 60% à 15 ans. Le Pr Gilard soulignait par ailleurs le taux de succès chez les 64 patients du registre FRANCE 2 qui ont subi une implantation par TAVI dans une bioprothèse dégénérée : 96,6%, soit un taux analogue à celui de registre global.

A l’amélioration de la valve proprement dite, pourrait s’ajouter l’évolution de l’instrumentation, et les possibilités d’automatisation du geste.

Pour illustrer son propos, le Dr Vola évoque la chirurgie mitrale. « La mini thoracotomie droite a fini par décoller, mais après des années », indique-t-il. « Il s’agit en effet de reconstruction, et le geste est difficile ».

S’agissant du rétrécissement aortique, en revanche, « il n’y a guère le choix : l’intervention doit être un remplacement ».

Or, « ce geste se prête à la standardisation et à l’automatisation, notamment pour ce qui concerne l’ablation du calcium, le sizing de la valve, le remplacement, voire la refermeture de l’aorte ».

« Ces développements reposent largement sur l’industrie, l’innovation en matière d’instrumentation, et de robotisation ».

Si le remplacement valvulaire aortique sous thoracoscopie tient ses promesses, il pourrait ouvrir d’ici quelques années de nouvelles perspectives à la prise en charge de la pathologie sténosante  valvulaire  aortique, « sans forcément changer la balance entre chirurgie et TAVI ».

Le Dr Marco Vola rapporte des honoraires de consultant et de conférencier pour Medtronic. Le Dr Jean-François Fuzellier rapport des honoraires de conférencier pour Medtronic. Les autres auteurs ne rapportent aucun conflit d’intérêt en rapport avec le sujet. Photographies gracieusement fournies par le Dr Vola.

 

Référence
  1. Vola M, Fuzellier J-F, Chavent B, Duprey A. First human totally endoscopic aortic valve replacement : An early report. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1091-3

 

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