Vieillissement du rein : comment distinguer le physiologique du pathologique ?

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

22 avril 2014

Paris, France – « L’étude des 3 Cités menée chez sujets âgés de plus 65 ans a montré que la prévalence de l’insuffisance rénale et de la maladie rénale chronique est élevée, de l’ordre de 16%. Cependant, dans les premiers stades de cette insuffisance rénale chronique (stade 3a), beaucoup de ces personnes présentent une diminution du débit de filtration mais ne montrent pas de signe de souffrance rénale (absence de protéinurie) » a rappelé le Pr Pascal Houillier (néphrologue et physiologiste, HEGP, Paris) lors du colloque « Maladies rénales et vieillissement » [1].

On sait, dans le même temps, que la baisse de la fonction rénale avec l’âge est un phénomène physiologique. Comment faire alors la différence entre une réduction isolée du débit de filtration glomérulaire (DFG) d’évolution lente et l’entrée dans l’insuffisance rénale ? Les formules d’estimation du DFG sont-elles valables chez le patient âgé ? Lesquelles choisir ? Réponse du Pr Houillier.

Les seniors sont-ils tous des insuffisants rénaux ?

Pr Pascal Houillier

Comment le DFG évolue avec l’âge ? « On commence à avoir des informations avec des estimateurs de la fonction rénale (FR), mais on dispose de beaucoup moins de renseignements avec la mesure (directe) de FR » a-t-il indiqué. L’étude de référence dans le domaine remonte à 1950. A cette époque, Davis et Shock montrent par la mesure de la clairance à l’inuline que le DFG diminue avec l’âge.

« Une population qui a donc vieilli dans un environnement très différent de celui que l’on connait aujourd’hui » fait remarquer l’orateur. « Par la suite, d’autres études menés notamment chez des donneurs potentiels de rein, ont confirmé cette baisse du DFG, mais elles s’arrêtaient à l’âge de 75 ans.

D’où la mise en place du PHRC NOFIGAGE (NOr mes de FIltration Glomérulaire du sujet AGE) mené par le Dr Marc Froissart (HEGP, Paris) dans le but d’établir des normes du DFG mesuré chez le sujet âgé. Des résultats de l’analyse intermédiaire montrent que le DFG diminue normalement au cours de l’existence. Au-delà de 65 ans, une fraction des sujets normaux a un DFG qui franchit la barre fatidique des 60 ml/min, devenant ainsi « insuffisant rénal ». Mais reste à définir ce que l’on fait de cette notion » commente l’orateur.

Les formules et leurs limites

Pour estimer le DFG, on utilise des traceurs dont on fait l’hypothèse qu’ils sont en quantité stable dans l’organisme. Ce qui n’est le cas, ni de la créatinine dont la production endogène dépend de plusieurs facteurs (dont l’âge lui-même), ni de la cystatine C, un autre marqueur, influencé lui aussi par l’âge et les états inflammatoire. Malgré la facilité de son dosage, la créatinémie ne peut être utilisée en tant que telle pour estimer le DFG d’où la mise au point d’estimateurs.

« Les formules ne manquent pas, certaines sont basées sur la créatinine sanguine, d’autres sur la cystatine, d’autres sur les deux. Trois sont à retenir : Cockroft-Gault, MDRD, CKD- EPI. Toutes ces formules intègrent la notion d’âge mais pas de la même manière, précise le néphrologue.

Il en résulte que la formule de Cockroft-Gault entraine une sous-estimation importante du DFG (pouvant atteindre 20 ml/min chez les plus de 65 ans) et n’est donc pas adaptée à la mesure chez le sujet âgé. C’est même un estimateur de plus en plus mauvais avec l’avancée en âge.

En revanche, les estimateurs MDRD et CKD-EPI ont une valeur prédictive plus adaptée aux sujets âgés. Mais comme la plupart des estimateurs, ils sont valables pour l’ensemble de cette population mais ne seront pas autant pour les cas particuliers (grabataires, personnes très dénutries…) ».

Tout ne peut pas se résumer à la valeur du DFG

Autre difficulté : comment considérer les sujets âgés présentant un DFG inférieur à la normale (comme cela a été observé dans l’étude des 3 Cités et dans d’autres pays) ? Sont-ils à sur-risque de progression vers l’insuffisance rénale? Faut-il les prendre en charge et les traiter ?

« Les recommandations actuelles sont de ne pas se limiter à la seule valeur du DFG mais de prendre en compte d’autres facteurs de souffrance rénale (albuminurie). Aujourd’hui, les personnes dont le DFG situe entre 45 et 59 ml/min (population majoritaire chez les sujets âgés) mais sans protéinurie ne sont pas considérées comme à risque de progression vers l’insuffisance rénale » conclut le Pr Houillier. Il importe, bien sûr, de tenir compte aussi des facteurs de risque extra-rénaux (diabète, hypertension, autres pathologies..).

Référence
  1. Houillier P. Evaluation de la fonction rénale chez le sujet âgé.  Colloque « Maladies rénales et vieillissement ». Académie Nationale de Médecine, Paris. Jeudi 13 mars 2014.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....