Les IEC/ARAII inutiles chez le coronarien stable sans insuffisance cardiaque ?

Adélaïde Robert-Géraudel

Auteurs et déclarations

17 avril 2014

Paris, France – Une sous-analyse du registre REACH suggère la possibilité d’une simplification de l’ordonnance chez certains types de patients [1].

Dans le sous-groupe des 20 909 patients coronariens stables, sans insuffisance cardiaque, dont 13 404 étaient sous IEC (ou ARA-II en cas d’intolérance aux IEC), le bénéfice de ces traitements n’apparaît pas.

A 4 ans, le risque combiné de maladies cardiovasculaires, infarctus et AVC (critère primaire) était comparable entre les patients sous IEC/ARAII et les autres (HR=1,03 ; IC 95% [0,91-1,16] ; p=0,66).

De même, le risque combinant ces trois événements et l’hospitalisation pour événement athérothrombotique (critère secondaire) était identique entre les deux groupes (HR=1,08 ; [1,01-1,16] ; p=0,04), tout comme les taux de chacun de ces événements considéré séparément.

Seuls les patients ayant eu un infarctus moins d’un an auparavant pourraient tirer bénéfice d’un traitement par IEC/ARAII. Parmi ces patients, on constate en effet une diminution d’incidence du critère primaire – mais pas du critère secondaire.

A l’inverse, le traitement par statines était associé à une amélioration des critères primaire et secondaires.

Antiagrégants et statines mettent les IEC/ARAII à l’ombre

 
L'étude jette un sérieux doute, sur l'intérêt des IEC/ARAII chez ce type de patients Dr Emmanuel Sorbets (hôpital Avicenne et hôpital Bichat, AP-HP)
 

« L’étude jette un sérieux doute, sur l’intérêt des IEC/ARAII chez ce type de patients », commente le Dr Emmanuel Sorbets (hôpital Avicenne et hôpital Bichat, AP-HP) pour Medscape France.

« Elle ne remet surtout pas en question leur intérêt chez les coronariens en post-SCA ou avec dysfonction ventriculaire gauche », tient-il à préciser.

Mais chez des coronariens stables traités par antiagrégants et statines, comme c’est le cas dans le registre REACH ou dans l’essai PEACE, les IEC/ARAII n'offrent pas de bénéfice supplémentaire.

Peut-être seraient-ils cependant bénéfiques à la dose cible ?

L’étude REACH ne permet pas de trancher. Les doses n’étaient pas connues, or celles qui sont utilisées "dans la vraie vie" sont souvent plus faibles que celles qui sont évaluées dans les essais randomisés : sur ce point, il reste donc un doute.

« Cela confirme en tous cas qu’il est inutile de prescrire 5 mg de ramipril : c’est 10mg, sinon rien », conclut le Dr Sorbets.

Les IEC/ARAII sont de bons candidats pour alléger l’ordonnance

Dans le cas d’un patient coronarien stable, sans insuffisance cardiaque, polymédiqué et/ou ayant un problème d’observance, les IEC/ARAII semblent donc faire partie des traitements qui peuvent être interrompus ou évités.

« On sait que diminuer le nombre de prises médicamenteuses favorise une meilleure observance. Si le patient est sous antiagrégant plaquettaire et statine, ôter les IEC/ARAII peut alors être bénéfique », estime le Dr Sorbets.

 
On sait que diminuer le nombre de prises médicamenteuses favorise une meilleure observance. Si le patient est sous antiagrégant plaquettaire et statine, ôter les IEC/ARAII peut alors être bénéfique Dr Sorbets
 

« Les registres comme REACH permettent de vérifier que les conclusions des grands essais randomisés s'appliquent aux patients pris en charge en pratique quotidienne. Ils permettent notamment d'évaluer l’efficacité des traitements dans la vraie vie, ce qui est d'autant plus important pour maintenir une médecine efficace tout en maîtrisant les dépenses de santé », ajoute-t-il.

L’importance relativement faible de la population concernée, c'est à dire les coronariens stables sans insuffisance cardiaque, diabète, HTA ou insuffisance rénale, limite cependant la portée économique d’un allègement de prescription.

Le Dr Emmanuel Sorbets n'a déclaré aucun conflit d'intérêts.
L'étude a été financée par l'Association SOS-Attaque cérébrale.
Le registre REACH a reçu le soutien de Sanofi-Aventis, de Bristol Myers-Squibb, et de la Fondation Waksman.

 

Référence :

  1. Sorbets E, Labreuche J, Simon T. Renin–angiotensin system antagonists and clinical outcomes in stable coronary artery disease without heart failure. European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehu078

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