Cholestérol : traiter des chiffres ou le risque ?

Dr Catherine Desmoulins

Auteurs et déclarations

14 avril 2014

Paris, France -- Les Américains ont opté pour la prévention primaire par statine en fonction du niveau de risque cardiovasculaire et ceci, sans tenir compte du dosage de cholestérol. Cette stratégie pourrait placer environ un tiers de la population adulte, soit 33 millions de personnes aux Etats-Unis, sous statines, un chiffre vertigineux. Appliquée à l’Europe, cette stratégie préventive conduirait à doubler le nombre de prescriptions de statines.  

Précisons que seule la classe thérapeutique des statines dont le bénéfice sur la morbimortalité cardiovasculaire est clairement démontré a obtenu l’aval des experts de l’AHA/ACC, émetteurs de ces recommandations. Pas de place donc pour les fibrates, l’ézétimibe et la niacine sauf pour les sujets intolérants aux statines.

Justifié ou excessif ?

Depuis leur publication en novembre 2013, ces nouvelles recommandations ont soulevé de nombreuses contestations de part et d’autre de l’Atlantique. La principale objection porte sur le nouveau calculateur du risque d’événement vasculaire à 10 ans, proposé par les sociétés savantes américaines, qui conduirait à surévaluer le risque. Ainsi, tous les patients âgés de 40 à 75 ans présentant un risque d'évènement d'au moins 7,5% à 10 ans seraient candidats au traitement par statine (seuil de 20 % à 10 ans avec le précédent calculateur qui ne prenait pas en compte le risque d’AVC). Une estimation récemment publiée dans le New England Journal of Medicine, précise que ce sont les sujets âgés indemnes de maladies cardiovasculaires qui constitueraient l’essentiel des 12, 8 millions de personnes supplémentaires éligibles pour un traitement par statine aux Etats-Unis [1]. Ce qui n’est pas sans soulever des questions, dans le contexte controversé du bénéfice/risque des statines en prévention primaire (Cf polémiques récentes).

Et en France ?

En France, silence radio du côté des sociétés savantes. Seul le conseil scientifique du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) demande « une mise à jour des recommandations françaises qui ne sont plus adaptées aux données de la science » prônant, lui aussi, une stratégie s’appuyant sur l’évaluation du risque : le « dosage de cholestérol n’étant éventuellement demandé qu’à visée éducative ou motivationnelle [2] ». Une position là-encore sujette à discussion.

Plus rapide que la France, les experts britanniques du NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ont d’ores et déjà fait paraitre une proposition d’évolution de leurs recommandations sur les lipides quasi identique aux recommandations américaines. 

En attendant, en France comme en Europe, c’est toujours la valeur du dosage sanguin du LDL cholestérol principalement, couplée au niveau de risque du patient qui conditionne la stratégie préventive.

Faut-il s’attendre à voir les recommandations françaises sur « la prévention cardiovasculaire en cas de dyslipidémie », éditées par l’Afssaps en  2005, suivre le modèle américain ? Qu’avons-nous vraiment appris en presque 10 ans sur le cholestérol ?

Références
  1. Pencina M.J and Others; N Engl J Med 2014;370:1422-1431 | Published Online March 19, 2014.

  2. Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE). Patient hypercholestérolémique : abandonner les cibles de LDL et traiter par statine selon le risque cardiovasculaire. Communiqué du presse.

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