Troponine US indétectable et ECG normal : pas d’hospitalisation pour douleur thoracique

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

7 avril 2014

Washington, Etats-Unis -- « Avec un dosage de troponine ultrasensible négatif et un ECG sans particularité 3 h après l’apparition d’une douleur thoracique, il est possible d’autoriser, sans risque, le retour à domicile du patient. En effet, à 30 jours, la valeur prédictive négative de ce test combiné est de 99,8 % pour les infarctus du myocarde (IDM) et de 100 % pour les décès. En d’autres termes, pour détecter un IDM dans une population de patients de ce type au décours d’une hospitalisation, il faudrait admettre 594 patients », explique le Dr Nadia Banstein (Stockholm, Suède) à l’occasion d’une Late Breaking Session de l’ACC 2014[1]. 

Ces résultats sont simultanément publiés dans le Journal of the American College of Cardiology [2]. 

Une prise en charge décidée par le médecin urgentiste

C’est l’analyse d’une très grande série de patients admis au Karolinska Institute qui a permis de valider cet algorithme décisionnel. Entre décembre 2010 et décembre 2012, 330 821 adultes ont été pris en charge dans l’un des deux sites de l’hôpital dont 14 636 personnes pour douleurs thoraciques (deuxième motif de recours aux urgences). Un dosage de troponine ultrasensible a été effectué à l’admission, ainsi qu’un ECG.

Les médecins étaient libres de choisir leur prise en charge et l’analyse du devenir des patients a été effectuée de façon rétrospective et observationnelle.

50 % de douleurs aspécifiques

Trois seuils de troponine ultrasensibles ont été définis : indétectable soit <5ng/L (8 907 patients),  entre 5 et 14 ng/L (3 150 patients),  >14 ng/L (2 579 patients).

L’analyse a porté sur la prise en charge des 8 907 patients dont le taux de troponine initiale était négatif.

Ils étaient âgés en moyenne de 47 ans et les femmes étaient légèrement surreprésentées (53 %).

Dans cette population, 1 917 personnes (21%) ont été hospitalisées, généralement pour la réalisation d’un deuxième dosage de troponine ou en raison d’une autre pathologie découverte à l’occasion du passage aux urgences (OAP, péricardite, BPCO…).

Le deuxième dosage de troponine s’est révélé négatif pour 90 % des patients (1 362), compris entre 5 et 14 ng/L pour 111 malades et supérieur à 14 ng/L pour 44 autres. En moyenne, les patients de ce groupe ont été hospitalisés pendant 1,5 jour et 77 % d’entre eux ont pu quitter l’hôpital le jour même de leur admission.

 
Un dosage négatif de troponine ultrasensible effectué 3 h après le début de la douleur associé à un ECG sans signes de souffrance myocardique suffisent pour laisser le patient quitter le service des urgences puisque la valeur prédictive négative de ce test pour les IDM à 30 jours s'établit à 99,8 % Dr Nadia Banstein (Stockholm, Suède).
 

Parmi les diagnostics de sortie de cette population, les douleurs aspécifiques venaient en tête (50 %). Un diagnostic de fibrillation auriculaire ou tachycardie supraventriculaire a été posé pour 5,6 % des patients. Enfin, 5,1 % des sujets souffraient d’angor et 2 % d’infarctus du myocarde (diagnostic posé après le deuxième dosage de troponine).

Réduire les hospitalisations de 20 %

Dans un délai de 30 jours après l’admission initiale aux urgences des patients troponine/ECG négatifs, 15 patients ont été ré-hospitalisés en raison d’un IDM et 2 sont décédés (aucun IDM). A 180 jours, ces chiffres s’établissaient respectivement à 33 et 15 et à un an à 54 et 38.

L’analyse comparative des facteurs de risques d’IDM à 30 jours montre que les 15 patients étaient plus âgés, il s’agissait majoritairement d’hommes (73 %), aux antécédents cardio-vasculaires (20 %) et de fumeurs actifs (40 %). En outre, le dosage initial de troponine avait été effectué dans les deux heures suivant le début des symptômes pour 11 d’entre eux, contre 4 patients dans le groupe troponine à 3 h.

Pour le Dr Bandstein « un dosage négatif de troponine ultrasensible effectué 3 h après le début de la douleur associé à un ECG sans signes de souffrance myocardique suffisent pour laisser le patient quitter le service des urgences puisque la valeur prédictive négative de ce test pour les IDM à 30 jours s’établit à 99,8 % et celle des décès à 100 %. Il faudrait donc hospitaliser 594 patients pour détecter un seul IDM.

En Europe et aux Etats-Unis, chaque année 15 à 20 millions de patients consultent aux urgences pour une douleur thoracique. Réduire de 20 à 30 % le nombre des hospitalisations en utilisant un algorithme prenant en compte le dosage de troponine et l’ECG chez les patients à faible risque (jeunes, sans pathologie chronique) pourrait permettre de faire baisser substantiellement le coût de la prise en charge de cette pathologie ».

Référence
  1. Bandstein N, Magnus J, Ljung M et coll. Undetectable high sensitivity cardiac troponin T in the emergency department and risk of myocardial infarction. Late breaking clinical trials III. ACC2014.

  2. Bandstein N, Ljung R, Johansson M, Holzmann MJ. Undetectable high sensitivity cardiac troponin T level in the emergency department and risk of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2014; DOI:10.1016/j.jacc.2014.03.017.

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