Diabétique obèse : la chirurgie bariatrique supérieure au traitement médical à 3 ans

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

4 avril 2014

Washington, Etats-Unis— Plusieurs essais randomisés de courte durée ont montré que la chirurgie bariatrique améliorait le contrôle glycémique des diabétiques de type 2 souffrant d’obésité [1-5]. L’étude STAMPEDE pour Surgical Therapy And Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently confirme son intérêt à 3 ans. La nouvelle étude pourrait donc finir de convaincre les derniers sceptiques quant à l’intérêt métabolique de la procédure.

Ces résultats ont été présentés lors du congrès annuel de l’American College of Cardiology (ACC) et sont publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine[6].

Un bénéfice important sur le contrôle glycémique

Dans ce petit essai, 150 patients obèses atteints d’un diabète de type 2 non contrôlé ont reçu soit un traitement médicamenteux intensif seul, soit le traitement intensif plus une chirurgie bariatrique (by-pass gastrique par une anastomose de Roux-en-Y ou gastrectomie longitudinale). Le critère principal de jugement était une hémoglobine glyquée < 6%.

Les patients enrôlés avaient, en moyenne, 48 +/-8 ans et 68% étaient des femmes. Les participants vivaient avec un diabète non contrôlé depuis au moins 8 ans et recevaient au moins 3 antidiabétiques et 3 médicaments pour le cœur. Leur hémoglobine glyquée était de 9,3+/-1,5% et l’indice de masse corporelle moyen (IMC) de 36 (de 27 à 43). Au final, 91% des patients sont allés au bout des 3 ans de suivi.

A l’issue des 3 années de suivi, le contrôle glycémique des patients du bras « chirurgie » est meilleur que celui des patients qui n’ont reçu que le traitement médicamenteux : 5% des patients du bras n’ayant reçu que le traitement médical atteignent une hémoglobine ≤ 6% comparé à 38% dans le groupe « by-pass gastrique » (p<0,001) et 24% dans le groupe « gastrectomie longitudinale » (p=0,01).

Concernant les patients en surpoids (IMC entre 27 et 34), qui représentaient 36% des participants, les auteurs notent une amélioration du contrôle glycémique similaire à celles des patients obèses (IMC ≥ 35).

Ils soulignent que ces résultats vont dans le sens de certaines recommandations [7,8] qui « commencent à inclure la chirurgie bariatrique dans la gestion du diabète 2 pour les patients avec un IMC compris entre 30 et 34, en particulier lorsque le contrôle glycémique est mauvais en dépit d’un traitement médicamenteux optimal ».

Meilleurs résultats sur la perte de poids et la qualité de vie

En dehors du bénéfice sur le contrôle glycémique, à la fin de l’étude, les groupes ayant bénéficié de la chirurgie utilisent moins d’hypoglycémiants que les autres.

A 3 ans, 5 à 10% seulement des patients opérés sont toujours sous insuline versus 55% des patients traités par médicaments.

En outre, la perte de poids est plus importante chez les patients qui ont subi une chirurgie bariatrique. Elle est en moyenne de de 24,5 kg dans le groupe «  by-pass gastrique », de 21,1 kg dans le groupe « gastrectomie longitudinale » versus 4,2 kg chez les patients ayant reçu le traitement médical seul (p<0,001 pour les deux comparaisons).

Autre point positif pour la chirurgie bariatrique : elle est associée à une amélioration de la qualité de vie et des taux de lipides (triglycérides et cholestérol HDL) par rapport aux traitements médicamenteux seuls.

Enfin, si la chirurgie bariatrique n’est pas sans risque, aucune complication majeure tardive n’a été observée dans l’étude.

Bémol...

Pour conclure, lors de la présentation de leurs résultats à l’ACC, les auteurs ont insisté sur l’importance de conserver une bonne hygiène de vie après l’opération et sur le long terme car, même après chirurgie bariatrique, certains participants reprennent du poids…

Reste aussi à considérer les complications chirurgicales et nutritionnelles sur le long terme de cette stratégie pour savoir quelle place pourrait lui être accordée chez le diabétique obèse. Comme l’a indiqué le Dr Harold Lebovitz, (Health Sciences Center, Brooklyn), « il faudrait 10 à 15 ans de suivi pour savoir si la chirurgie bariatrique peut être indiquée en première intention chez le diabétique obèse non contrôlé par le traitement médical. »

L'étude a été financée entre autre par Ethicon. Les auteurs de l'étude ont des liens d'intérêt rapportés sur le site du NEJM

Références
  1. Dixon JB, O'Brien PE, Playfair J, et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:316-323

  2. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012;366:1567-1576

  3. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012;366:1577-1585

  4. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, et al. Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia: the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial. JAMA 2013;309:2240-2249

  5. Liang Z, Wu Q, Chen B, Yu P, Zhao H, Ouyang X. Effect of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery on type 2 diabetes mellitus with hypertension: a randomized controlled trial. Diabetes Res Clin Pract 2013 May 22 (Epub ahead of print).

  6. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et coll. the STAMPEDE Investigators. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes - 3-Year Outcomes. N Engl J Med. 2014 Mar 31.

  7. Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F. Bariatric surgery: an IDF statement for obese type 2 diabetes. Diabet Med 2011;28:628-642

  8. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient -- 2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis 2013;9:159-191

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