Appendicectomies : leur nombre devrait encore baisser

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

4 avril 2014

Paris, France -- « De 300 000 en 1980, le nombre d’appendicectomies pratiquées annuellement en France est passé à 83 400 en 2012. Et ce n’est pas parce que la population française a changé. C’est simplement parce que les chirurgiens n’opèrent plus sans arguments écho ou scannographiques », explique le Dr Jérôme Loriau (Paris) à l’occasion d’une controverse sur l’appendicectomie en 2014 organisée dans le cadre des JFHOD 2014 [1].

 
Le nombre d'appendicectomies pratiquées annuellement en France est passé de 300 000 en 1980 à 83 400 en 2012.
 

« Et ce chiffre pourrait encore diminuer si les chirurgiens s’unissaient pour mettre en place une stratégie d’harmonisation nationale puisque l’analyse des données de la CNAMTS en 2012 montre que le taux d’appendicectomie des moins de 20 ans varie dans les départements de 15,6 à 44/10 000 et que dans certains centres le taux d’appendices cliniquement sains retirés atteint le chiffre de 70 % !

Alors, oui, le nombre d’appendicectomies va encore baisser en France dans les prochaines années, si un effort est fait.

Dans ce contexte, quelle sera la place du traitement antibiotique de cette affection ? Une petite place, c’est certain mais il ne remplacera jamais l’intervention chirurgicale».

Une intervention sûre et efficace à 100 %

En 2014, l’appendicectomie est un geste sûr qui est le plus souvent effectué par laparoscopie. Il pourrait même être réalisé en chirurgie ambulatoire. Son taux d’efficacité est de 100 % puisque dans la littérature seules 61 appendicites sur moignons ont été décrites en 60 ans. L’incidence des décès post-opératoire des appendicites non compliquées est comprise entre 0,07 % et 0,7 %. La morbidité des formes non compliquées est de 10 à 20%. Et le taux d’occlusions sur brides tant redoutées par les partisans du traitement antibiotique est de 1,3 % à 30 ans.

Si l’on suit les recommandations actuelles de la HAS [2], le traitement antibiotique n’est pas indiqué dans la prise en charge des appendicites.

Alors d’où vient cette idée récemment reprise par les médias que le nombre d’interventions chirurgicales pourrait être diminué de 70 % ?

Les formes non compliquées influencées par les saisons

Cette tendance est fondée sur deux grandes avancées récentes : d’une part, une bien meilleure compréhension de la physiopathologie de cette affection et, d’autre part, sur la publication en 15 ans de 5 essais randomisés contrôlés et de 5 méta-analyses sur le sujet en moins de 2 ans.

Comme l’explique le Pr Corinne Vons-Chappe (Bondy), « l’analyse des données épidémiologiques montre que le nombre des appendicectomies baisse régulièrement et c’est au dépend des formes non compliquées d’appendicites que cette baisse se produit. Le chiffre des formes compliquées est remarquablement stable dans le temps depuis 1997. L’hypothèse d’une saisonnalité – et donc d’une origine infectieuse – des appendicites non perforées est récente puisque l’incidence de ces affections varie selon les mois, contrairement à celle des appendicites perforées.

Il existe donc deux profils épidémiologiques distincts : appendicite aiguë non compliquée et appendicite compliquée suggérant deux physiopathologies distinctes ».

Traiter par antibiotiques les formes non compliquées

Puisque certaines appendicites simples semblent purement infectieuses, l’idée d’un traitement par antibiotiques a été proposée à partir du milieu des années 1990.

Parmi les études menées sur la place des antibiotiques, celle de l’équipe du Pr Vons (parue en 2011 dans le Lancet) est la plus solide puisqu’elle ne retenait que des appendicites prouvés radiologiquement et que le critère principal d’évaluation était l’existence de péritonites post-thérapeutiques à 30 jours [3].

« Ce travail n’a pas permis de démontrer une supériorité du traitement antibiotique sur la chirurgie. Néanmoins, nous aurions certainement pu obtenir des résultats plus significatif si nous avions choisi un autre antibiotique que la combinaison amoxicilline/acide clavulanique puisque le taux de résistance des bactéries sur cet antibiotique est proche de 20 % », analyse le Pr Vons.

Il semble que des formes compliquées existaient d’emblée dans le groupe antibiotique mais elles n’avaient pas été individualisées par les radiologues. Ce sont elles qui ont nécessité un recours secondaire à la chirurgie. Mais il ne s’agissait pas d’un échec du traitement par antibiotiques, ces cas auraient dû être traités par chirurgie et non inclus dans l’étude.

Par ailleurs, les auteurs ont noté qu’en cas d’appendicite avec stercolithe, le risque de complications est plus élevé avec le traitement antibiotique qu’avec la chirurgie (4,95 % contre 2,06 %).

L’antibiothérapie pourrait trouver sa place

Au total, dans cette étude, 28 % des patients traités par antibiotiques ont présenté une récidive d’appendicite dans les 30 j à 12 mois (en moyenne après 4,4 mois) : 26 de ces 30 patients ont souffert d’une appendicite (23 non compliquée et 3 compliquée) et 4 n’avaient pas d’appendicite.

Pour le Pr Vons, « dans un population sélectionnée de patients présentant des appendicites non compliquées et sans stercolithes, l’antibiothérapie pourrait trouver sa place. L’utilisation initiale d’antibiotiques ne majore pas le risque d’évolution d’une appendicite non compliquée vers une forme compliquée. Les appendicites aiguës sont compliquées d’emblée ou pas. Pour proposer cette approche, il convient donc dans les prochaines années d’améliorer les performances de la détection des formes compliquées (dosage sérique, TDM) et de mieux choisir les antibiotiques ».

Références
  1. Loriau J, Vons C. Controverses sur la prise en charge des appendicites.

  2. Vons C, Barry C et coll. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial- Lancet. 2011 May 7;377(9777):1573-9

  3. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1218019/appendicectomie-elements-decisionnels-pour-une-indication-pertinente-note-de-cadrage?xtmc=&xtcr=5

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