Soins intensifs : trois stratégies pour améliorer la qualité du sommeil

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

25 mars 2014

Marseille, France – La privation de sommeil ou sa perturbation, peut avoir des conséquences délétères préoccupantes chez le patient hospitalisé, a fortiori en service de réanimation. On sait en effet que le manque de sommeil peut avoir un impact neuropsychique, favoriser un délirium-confusion, affecter l’immunité et modifier l’équilibre hormonal.

Longtemps négligée, l’étude du sommeil en soins intensifs est un sujet auquel on commence à  s’intéresser depuis une quinzaine d’années. « Pourquoi les patients en soins critiques dorment-ils mal ? Que peut-on faire pour améliorer la qualité de ce sommeil ? »  s’est interrogé le Pr Alexandre Demoule (pneumologie et réanimation médicale, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) lors d’une session consacrée au sommeil du patient en soins critiques, au Congrès de pneumologie de Langue Française 2014 [1].

Sommeil fortement fragmenté sous respirateur

Quatre facteurs ont été identifiés comme étant susceptibles d’influer sur la qualité du sommeil, à savoir :

-la sévérité de la pathologie, sur laquelle il est difficile d’agir,

-la ventilation mécanique,

-la sédation,

-l’environnement.

Il est clairement montré que le sommeil des patients mécaniquement ventilés est profondément fragmenté.

Parthasarathy et coll. ont ainsi constaté que, comparés aux patients ventilés en mode assisté contrôlé, les patients ventilés en aide inspiratoire présentaient une fragmentation du sommeil plus marquée et des éveils plus fréquents, liés à des apnées centrales [3].

Dans une autre étude qui visait à évaluer le bénéfice d’un mode ventilatoire adaptant de façon permanente le niveau d’aide inspiratoire à la demande ventilatoire, le mode pression contrôlée a mieux préservé le sommeil des patients qu’une aide conventionnelle (bénéfice qui disparaissait après réglage de l’aide ventilatoire).

« Pour optimiser le sommeil du patient, mieux vaut utiliser un système de ventilation en mode contrôlé, sauf à régler parfaitement bien l’aide respiratoire » considère le Pr Demoule.

Si un ventilateur mal réglé peut altérer le sommeil, qu’en est-il du respirateur lui-même ?

Une étude qui a consisté à couper la nuit en 2 parties, une avec, une sans ventilateur a montré que ce dernier n’est pas responsable de la déstructuration du sommeil [4]. « Au contraire, le ventilateur apporte un mieux à la qualité du sommeil, il importe en revanche de le régler correctement » a analysé le Pr Demoule.

Sédation : le moins possible et le moins longtemps possible

Quid de l’impact de la sédation ? S’il existe des points communs entre sédation et sommeil, il ne s’agit pas de la même chose et le Pr Demoule a tenu à rappeler les différences.

Le sommeil est :

- spontané ;

- circadien ;

- totalement réversible par stimulus externe ;

- une fonction biologique essentielle.

Autant de caractéristiques que l’on ne retrouve pas avec la sédation.

 
Le problème avec les sédatifs, c’est que l’on assiste à un véritable cercle vicieux, car  tous ont un impact sur la qualité du sommeil Pr Alexandre Demoule (pneumologie et réanimation médicale, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris)
 

« Le problème avec les sédatifs, c’est que l’on assiste à un véritable cercle vicieux.  En effet, tous les sédatifs ont un impact sur la qualité du sommeil : les benzodiazépines, sédatif numéro un de la réanimation ont un impact considérable, même le propofol (Diprivan®) dont on a pensé un temps qu’il était plus satisfaisant sur le sommeil ne l’est pas. Par rapport à d’autres molécules, la morphine a plutôt moins de conséquences délétères sur le sommeil (mais il s’agit d’un antalgique).

Un nouveau sédatif, la dexmedetonidin (Precedex® sur le marché américain) semble avoir un impact moindre sur la déstructuration du sommeil même s’il y a peu d’études à l’heure actuelle. Ce que l’on peut dire en attendant d’avoir des sédatifs de qualité, c’est qu’il vaut mieux en donner le moins possible et le moins longtemps possible » considère le Pr Demoule.

Alarmes, constantes vitales, éclairage : un environnement bruyant et agressif

Par définition, le service de réanimation est un lieu où on ne dort pas correctement car il s’y passe énormément d’activités. Interrogés sur ce qui perturbe leur sommeil, les patients disent avoir été réveillés par la mesure des constantes vitales, la prise de la pression artérielle, les injections, la lumière…Et bien sûr, entre les alarmes, les personnes qui parlent, la télévision, le bip, l’oxymètre….le bruit a lui aussi, bien sûr, un impact important.

Une expérience a été menée en salle de réveil chez patients non intubés et communicants [5]. On a comparé l’activité du sommeil avant et après l’intervention entre un groupe de patients à qui l’on proposait un masque anti-lumière et des bouchons d’oreille et chez ceux qui n’en avaient pas. Cette étude a montré que le mauvais sommeil a augmenté dans la nuit qui a suivi l’intervention chirurgical dans les deux groupes mais plutôt moins dans le groupe disposant de masque anti-lumière et des bouchons d’oreille d’où une certaine utilité de ces moyens de protection.

Intervention multi-facette

D’autres chercheurs ont testé une stratégie globale, aussi appelée intervention multifacette regroupant différentes mesures. Dans une étude, Kamdar et coll ont ainsi défini 3 niveaux de mesure de protection [6] :

Niveau 1

- Le nuit, tout est mis en place pour diminuer l’interruption de sommeil : action sur le bruit nocturne, la lumière, et diminution ou suppression des activités de soins.

- Le jour, tout est fait pour promouvoir l’activité diurne, lumière du jour mais aussi pas de café, pas de sieste…

Niveau 2

- Masque antilumière, bouchons d’oreilles, musique douce pour s’endormir sont proposés.

Niveau 3

- On autorise le zolpidem si le patient n’est pas confus, un peu d’halopéridol dans le cas contraire.

Kamdar et coll montrent ainsi que l’ensemble de ces mesures s’accompagne d’une augmentation du nombre de jours sans delirium (RR : 1,64 ; intervalle de confiance 95%, 1,04-2,58; p = 0,03), alors que le nombre de jours avec délirium est abaissé (RR : 0,46 ; intervalle de confiance 95%, 0,23-0,89; p = 0,02).

Au final, « prendre en compte différents facteurs comme la ventilation mécanique, la sédation et adopter des stratégies multifacettes (bruit, lumière…) permettent d’optimiser le sommeil du patient en réanimation », conclut le Pr Alexandre Demoule.

Références :

Demoule A. Session. Le sommeil du patient de soins intensif. CPLF  2014. Samedi 1er février 2014.

Parthasarathy S, Tobin MJ : Effect of ventilator mode on sleep quality in critically ill patients. Am J respire Crit Care Med 2002 ; 166 : 1423-9.

Cabello B, Thille A, Drouot X et al. sleep quality in mechanical ventilated patients : is ventilator mode important ? proc Am thorac Soc 2006 ; 3 : A141.

Roche-Campo F, Thille AW, Drouot X et al; Sleep in hypercapnic critical care patients under noninvasive ventilation: conventional versus dedicated ventilators. Crit Care Med. 2013 Jul;41(7):1637-44. doi: 10.1097/CCM.0b013e318287f569.

 

Le Guen M, Nicolas-Robin A, Lebard C et al. Earplugs and eye masks vs routine care prevent sleep impairment in post-anaesthesia care unit: a randomized study. Br J Anaesth. 2014 Jan;112(1):89-95. doi: 10.1093/bja/aet304. Epub 2013 Oct 29.

 

Kamdar BB, King LM, Collop NA et al.The effect of a quality improvement intervention on perceived sleep quality and cognition in a medical ICU. Crit Care Med, 2013 Mar;41(3):800-9. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182746442.

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