Deux fois plus de statines en prévention primaire avec les recommandations US

Pascale Solère

Auteurs et déclarations

11 mars 2014

Lausanne, Suisse – « L'application des recommandations ACC/AHA reviendrait à plus que doubler le nombre de 50-75 ans considérés à haut risque vasculaire relevant d'une statine en prévention primaire en Suisse ». Telle est la conclusion d'une estimation menée sur une cohorte de Lausanne (cohorte CoLaus), et publiée dans l’European Heart Journal [1].

« Avec à la clé, en extrapolant à toute la Suisse, un surcoût évalué à 337 millions d'euros par an », alerte Julien Vaucher (Lausanne). La Suisse compte quelque 8 millions d’habitants.

Des recommandations américaines critiquées dès leur sortie

Pour mémoire, les nouvelles recommandations ACC/AHA de prise en charge du cholestérol présentées au congrès de l'ACC en novembre dernier ont immédiatement fait débat. Y compris au sein de la communauté cardiologique américaine. Pourquoi ?

D'une part, ces recommandations suppriment les cibles thérapeutiques. Et ceci dans un pays longtemps tenant du lower is better en termes de LDLc. Dorénavant, c'est le profil des patients - divisés en 4 catégories de risque - qui conditionne l'intensité du traitement (modéré ou intensif) par statine.

D'autre part, ces recommandations introduisent un nouvel algorithme de calcul de risque cardiovasculaire et un nouveau seuil - 7,5% à 10 ans pour les 45-70 ans en prévention primaire - très discutés. « Le calculateur de risque des recommandations n'a jamais fait l'objet d'une publication et n’a pas été évalué de façon indépendante » commentait Steve Nissen (Cleveland Clinic, Etats-Unis).

Un algorithme non validé et surestimant le risque

Ce nouvel algorithme de risque a été conçu à partir de plusieurs cohortes (FHS, ARIC, CARDIA, CHS). Mais....il tend à surestimer le risque cardiovasculaire en prévention primaire dans les cohortes américaines plus récentes. 

Les auteurs des recommandations l'ont eux-mêmes constaté – sans pour autant remettre en question la validation de l'algorithme – dans les deux cohortes testées (MESA, REGARDS).

Et, ce n'est guère mieux, dans trois autres vastes cohortes américaines de prévention primaire (WHS, PHS et WHI-OS) dans lesquelles « ce nouvel algorithme surestime le risque d'événements cardiovasculaires des patients de 75% à 150% », selon les estimations de Paul Ridker et Nancy Cook (Brigham and Women's Hospital, Boston).

Pire, cet outil semble inadapté. Alors qu'il surestime le risque de sujets ayant un risque autour de 5-10% à 10 ans, il raterait certains sujets notamment à LDL élevé.

30 fois plus d’hommes à traiter dans la tranche 50-60 ans

Aujourd'hui l’étude suisse confirme que même en population essentiellement caucasienne, cet algorithme avec son seuil de 7,5% à 10 ans chez les 40-75 ans, augmente considérablement le nombre des sujets en prévention primaire considérés à haut risque cardiovasculaire. Par comparaison à SCORE utilisé en Europe avec le seuil de risque de 5% à 10 ans chez les 45-60 ans, on double le nombre de 45-75 ans à haut risque : l’effectif de femmes à haut risque est multiplié par un facteur, 1,9, celui des hommes par un facteur 2,1.

L'impact est majeur surtout parmi les 50-60 ans. On multiplie par 30 le nombre d’hommes à traiter dans cette tranche d'âge avec les recommandations ACC/AHA. Les femmes de moins de 60 ans ne rentrent pas dans l'EuroSCORE. Mais avec les recommandations ACC/AHA, un certain nombre passeraient elles aussi dans le haut risque (23 700 sur un demi-million de suissesses de 50-60 ans selon cette estimation).

Dans la tranche des 60-70 ans, on double globalement dans les deux sexes le nombre de sujets à traiter. 

En revanche, chez les 70-75 ans – dont une large majorité est déjà à haut risque avec l'EuroSCORE – le nouvel algorithme ne modifie quasiment pas le nombre de sujets à haut risque.

Enfin, les auteurs sont allés jusqu'à estimer le surcoût qu’engendrerait, dans la population Suisse, l'adoption des recommandations ACC/AHA. Ils arrivent à 337 millions d'euros/an.

Transposition des recommandations ACC/AHA à la population suisse

 

Population Suisse

 

Haut risque EuroScore

 

Ratio haut risque ACC/AHA versus EuroScore

 

 

Hommes

Femmes

Hommes

Femmes

Hommes

Femmes

50-60 ans

516 013

551 105

8976

 //

X 30,6

//
(N=23 698 femmes classées à haut risque)

60-70 ans

429 528

448.861

204 026

29 176

X 2,1

X 5,8

70-75 ans

176 448

205.307

175 389

181 419

X 1,0

X 1,1

Total

1.81 million

1,84 million

388 391

210 667

X 2,2

X 1,9

 

Référence
  1. Vaucher J, Marques-Vidal P, Preisig M et al. Population and economic impact of the 2013 ACC/AHA guidelines compared with European guidelines to prevent cardiovascular disease. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu064.

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