Cancer du sein métastatique : existe-t-il une séquence de chimio optimale ?

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

10 mars 2014

Principauté de Monaco – En termes de chimiothérapie du cancer du sein en phase métastatique, existe-t-il des séquences thérapeutiques optimales ? La question a été posée au Dr Eric Charles Antoine (ISHH, Neuilly) lors d’un symposium de la 11ème Biennale Monégasque de Cancérologie. La réponse est « non » [1].

Peu ou pas de différences en termes de survie globale

« Les anthracyclines, les taxanes, la vinorelbine et l’éribuline sont les seuls agents ayant démontré, dans leur développement en phase métastatique, un avantage en survie globale.  Mais, il manque cruellement d’essais de stratégie pour savoir dans quel sens les utiliser », explique-t-il.

 
Il manque cruellement d'essais de stratégie pour savoir dans quel sens utiliser les différents agents Dr Eric Charles Antoine (ISHH, Neuilly).
 

Il ajoute : « sur la base du critère de survie globale, les études n’ont pas montré de séquence optimale à l’exception du modèle HER2+ [qui privilégie l’utilisation précoce des anti-HER2] mais, là-encore, les données sont discutables. »

Aussi, au-delà de la première ligne, chez des patientes pré exposées aux anthracyclines et aux taxanes, aucune étude n’a démontré un avantage en termes de survie entre capécitabine, vinorelbine, gemcitabine ixabepilone et nab-paclitaxel. 
« Les choix sont basés sur un empirisme « d’école ou individuel » », note l’oncologue. En troisième ligne, en revanche, l’étude EMBRACE a montré que l’éribuline présentait un avantage en survie globale [2].

Choisir une stratégie guidée par le profil clinique

De nombreux agents actifs sont donc à intégrer dans une stratégie globale séquentielle guidée, non par le critère de survie globale mais, par le profil clinique et les enjeux de cytoréduction, de survie sans progression, de qualité de vie, de préférence des patientes.

 
Il faut que la maladie justifie la toxicité induite Dr Eric Charles Antoine
 

« Le critère de survie globale a dicté nos comportements depuis plus de 30 ans. Pourtant, les autres enjeux comme la cytoréduction tumorale, le délai d’obtention de réponse, l’intervalle libre sans progression, la qualité de vie et la préférence de la patiente sont finalement des critères bien plus importants. » Or, ils passent encore trop souvent au second plan.

« Il faut que la maladie justifie la toxicité induite. Parfois, lorsque la maladie est très agressive, symptomatique, il faut privilégier les chimiothérapies dites agressives pour contrôler la maladie. Mais, dans l’immense majorité des cas, la maladie n’est pas agressive. Il faut contrôler la durée pendant laquelle la maladie ne progresse pas. Pourtant, il y a encore des attitudes assez dogmatiques qui ne reposent pas sur des critères très pertinents et qui pourraient culpabiliser des médecins de ne pas prescrire telle ou telle molécule dans une séquence donnée », indique le Dr Antoine.

Les recommandations privilégient les monothérapies séquentielles sans préférence

« En France, les enquêtes de pratique montrent qu’en première ligne de chimiothérapie, une bithérapie est administrée dans 60% des cas. Or, la grande majorité des recommandations internationales privilégient la monothérapie séquentielle, successive, et ne propose absolument aucune séquence » note l’intervenant.

Il rappelle la conférence de consensus ABC1 qui préconise la monothérapie « dans tous les cas excepté lorsque la maladie progresse rapidement ou est très symptomatique et qui indique « qu’aucune donnée ne montre qu’il existe une séquence de traitements optimale » et que « la préférence des patientes doit toujours être prise en compte tant que des alternatives sont disponibles et efficaces comme la capecitabine et la vinorelbine, en particulier lorsqu’éviter l’alopécie est une priorité pour la patiente. »

« L’amélioration incontestable de la survie globale des formes métastatiques parait plus liée au choix raisonné de traitements séquentiels actifs successifs, guidés par le profil clinique, qu’au respect d’une séquence optimale non avérée en 2014 », conclut le Dr Antoine.

Ce que dit l'ESMO

Pour la grande majorité des patients, les résultats en termes de survie globale sont équivalents entre l'utilisation séquentielle de monothérapies cytotoxiques et les associations de chimiothérapie [3]. Le choix entre les différentes options devrait premièrement prendre en compte la nécessité d'atteindre une réponse rapide et significative mais aussi la qualité de vie. Chez les patientes qui ne sont pas directement en danger de mort ou souffrant d'une maladie très symptomatique, la chimiothérapie en monothérapie est l'option préférée.

La durée et le nombre des traitements sont à adapter à chaque patiente.

Chez les femmes HR + et HER2-, l'hormonothérapie est le traitement de première ligne indépendamment du site métastatique, à moins qu'une réponse rapide soit nécessaire. Les métastases viscérales ne sont pas une contre-indication à l'hormonothérapie. La chimiothérapie et l'hormonothérapie ne doivent pas être données ensemble. Du fait de sa faible toxicité, l'hormonothérapie de maintenance doit être considérée.

Chez les patientes surexprimant la protéine her2, l'utilisation précoce d'un anti-HER2 est fortement recommandée sauf en cas de contre-indication.

 

Le symposium a été réalisé avec le soutien organisationnel et éducationnel de Pierre Fabre Médicament. Le Dr Eric Charles Antoine a des liens d'intérêts avec plusieurs laboratoires impliqués dans la prise en charge du cancer du sein.

 

Références
  1. Antoine E.C. Phase métastatique : séquence(s) thérapeutique(s) optimale(s) ?Cancer du sein en 2014: quel enjeu sociétal, pharmacologique et clinique ? XIème biennale monégasque de cancérologie. Mercredi 29 janvier 2014.

  2. Cortes J, O'Shaughnessy J, Loesch D, et al. Eribulin monotherapy versus treatment of physician's choice in patients with metastatic breast cancer (EMBRACE): a phase 3 open-label randomised study. The Lancet. 2011; 377: 914 -923

  3. Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Approved by the ESMO Guidelines Working Group: August 2003, last update June 2012. This publication supersedes the previously published version—Ann Oncol 2011; 22 (Suppl 6): vi25–vi30.

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