L’essentiel sur la chirurgie bariatrique

7 février 2014

Le traitement médical

Une tentative préopératoire de réduction pondérale est bénéfique pour s’assurer de la compliance du patient à un protocole de régime post opératoire. De même, une diète hydrique peut diminuer le volume hépatique, facilitant ainsi le geste chirurgical.

Le traitement chirurgical

Les différents types de chirurgie bariatrique sont les suivants :

  • • Les procédures restrictives (anneau gastrique modulable, sleeve gastrectomy)

  • • Les procédures restrictives avec un certain degré de malabsorption (By pass avec Roux en Y)

  • • Les procédures malabsorptives avec un certain degré de restriction (diversion bilio-pancréatique avec switch duodénal)

La chirurgie bariatrique peut être effectuée en chirurgie conventionnelle ou en chirurgie cœlioscopique. L’approche laparoscopique est actuellement la plus répandue.

1) Le by pass gastrique

Le by pass gastrique est actuellement la technique la plus répandue aux États-Unis (image ci-dessous), et est considérée comme le « gold standard » en comparaison à d’autres techniques. Elle a une composante restrictive et une composante de malabsorption.

Le by pass Roux en Y.

Le by pass gastrique entraîne une restriction alimentaire. Il consiste en la création d’une petite poche gastrique d’approximativement 20 ml (qui donne au patient une sensation de satiété après la prise d’un repas léger) et d’un petit orifice de sortie qui, distendu par la nourriture, pourrait entraîner également une sensation de satiété.

En outre, le by pass gastrique entraîne un degré de malabsorption « petit à modéré » dû à la séparation des aliments qui passent par  l’anse alimentaire de l’Y et des sécrétions bilio-pancréatiques qui passent par le jambage bilio-pancréatique de l’anse en Y.

L’élément malabsorptif est la conséquence du « shunt » de l’estomac distal, de tout le duodénum, et d’une longueur variable du  jéjunum. L’étendue du court-circuit intestinal détermine le degré de malabsorption des macronutriments. L’anse « standard » du Roux en Y  mesure à peu près 75 cm. Les variantes malabsorptives plus importantes consistent en un by pass avec une anse  de 150 cm, ou  encore avec un jambage très long (by pass distal). En complément à la réduction de prise alimentaire, et à un certain degré de malabsorption, il peut également être responsable d’un syndrome de dumping en réponse à un repas liquide très sucré.  

La perte de poids après un by pass gastrique avec une anse de 75 cm dépasse habituellement 45 kg ou à peu près 65-70 % de l’excès de poids et environ 35% de l’IMC. On propose des by pass avec une anse pour obtenir une perte de poids comparable chez les patients « super obèses » (IMC> 50). La perte de poids se stabilise généralement en 1 à 2 ans, et une reprise pondérale jusqu’à 9 kg au-dessus de la perte de poids maximale est habituelle pour atteindre un plateau à long terme.

2) L’intervention de réversibilité

Pour toutes les chirurgies bariatriques, une intervention purement réversible sans conversion en une autre intervention bariatrique est presque toujours suivie d’une récidive de l’obésité morbide. Le by pass gastrique peut être supprimé avec le  rétablissement du circuit normal antérieur mais c’est rarement demandé.

3) La révision (ou transformation)

Un by pass gastrique avec absence de perte pondérale peut être transformé en un autre montage avec très longue anse, et la poche gastrique dilatée peut également être réparée (image ci-dessous).

By pass avec longue anse en Y

Après un by pass gastrique, certains patients peuvent présenter un syndrome de dumping après l’ingestion de sucreries. Ceci est dû au passage rapide du contenu de la poche gastrique directement dans l’intestin grêle, sans être ralenti par une valve pylorique. La présence de sucres dans l’anse en Y représente une charge osmotique importante qui peut entraîner des crampes et un inconfort abdominal ; en outre, la sécrétion rapide d’insuline par le pancréas peut entraîner une hypoglycémie symptomatique. Cette réaction déplaisante au sucre est vue comme une conséquence voulue du by pass gastrique et est assimilée par les patients à « la peur du gendarme ».

La perte pondérale après by pass a démontré être bien plus efficace que celle obtenue par les approches diététiques, médicamenteuses, comportementalistes ou combinées.

Une étude avec un suivi à long terme de Mac Lean et coll. a défini le succès post opératoire de réduction pondérale comme un amaigrissement arrivant à un IMC de 35 kg/m². Avec ce critère, le succès est atteint dans  93 % des cas de patients ayant un IMC pré opératoire de moins de 50 et chez  57 % des patients ayant un IMC initial supérieur à 50 kg/m².

Depuis sa description princeps en 1994 par Wittgrove et d’autres auteurs, la voie laparoscopique du by pass gastrique a montré qu’elle associait l’efficacité de la voie laparotomique avec la diminution de la douleur, la moindre morbidité pariétale et la convalescence plus courte de la chirurgie minimale invasive. .[3] Les résultats de plusieurs séries de by-pass gastrique Roux-en Y coelioscopique étaient comparables ou meilleures que les séries de chirurgie « classique ». Dans la série de Higa de 400 interventions laparoscopiques, les patients ont perdu en moyenne  69 % de leur excès de poids dans les 12 mois après leur intervention.[4] Le groupe de Schauer rapporte une perte pondérale encore meilleure ; dans un groupe de 275 patients ayant subi un by-pass gastrique Roux-en Y coelioscopique, la moyenne de la perte de l’excès de poids était de 83 % deux ans après la chirurgie.

Un essai prospectif randomisé a comparé les résultats des by-pass gastriques Roux-en Y ouverts versus laparoscopiques. Les patients ayant bénéficié d’une chirurgie laparoscopique avaient moins de détérioration de la fonction respiratoire et moins de douleur post opératoire.

L’expérience de l’auteur rapporte que la convalescence après by-pass gastrique Roux-en Y laparoscopique est en grande partie réduite par rapport aux techniques « ouvertes », avec quelques patients reprenant leur activité professionnelle deux semaines ou moins après la chirurgie.

4) Gastroplastie par anneau modulable

La gastroplastie par anneau modulable est la technique la plus fréquemment  pratiquée en Europe, Australie et Amérique du Sud (image ci-dessous). En juin 2001, la FDA américaine a approuvé son usage aux États-Unis.

Anneau de gastroplastie modulable

Le matériel consiste en un anneau gonflable réglable placé autour de la partie proximale de l’estomac. Cela crée une petite poche gastrique (approximativement de 15 ml de volume) avec un petit passage. La restriction est réglable en injectant ou en retirant la solution saline de l’anneau gonflable grâce à un boîtier placé en sous-cutané de la paroi abdominale antérieure, et  relié à l’anneau par un cathéter.

Le réglage de l’anneau grâce au système de  boîtier d’accès est une phase essentielle du traitement par anneau gastrique. Des ajustements appropriés, effectués 6 fois par an, sont indispensables pour le succès du traitement. Les opérés doivent mâcher complètement la nourriture afin que celle-ci puisse passer au travers de l’anneau. L’ajustement du gonflage de l’anneau change la taille de l’orifice par lequel passe la nourriture mais ne change pas la taille de la poche gastrique. Le dégonflage de l’anneau est utile lorsqu’il y a une obstruction du passage vers l’estomac.

La perte de poids après la pose d’un anneau de gastroplastie modulable est d’environ 50 à 60 % de l’excès de poids en  approximativement 2 ans.

L’anneau de gastroplastie peut être enlevé complètement avec ablation de celui-ci, du cathéter et du boîtier d’accès.

5) Diversion bilio-pancréatique et switch duodénal

Image ci-dessous.

La technique comprend les gestes suivants :

  • • Une gastrectomie « latérale »  de 75 % résultant en un estomac tubulaire

  • • Une section duodénale post pylorique

  • • Une section iléale

  • • Une anastomose du bout distal avec le duodénum proximal

  • • Un chenal commun  distal avec l’anse en Y

  • • En option, une cholécystectomie et une appendicectomie

La malabsorption s’effectue par séparation de  la nourriture  et des flux bilio pancréatiques. Une plus grande perte de poids résulte de la malabsorption des graisses. L’absorption protéique est également diminuée. Cette technique donne la plus grande perte de poids avec le moins de reprise  pondérale. Il y a moins de perturbations des habitudes alimentaires. La perte de poids initiale est le fait de la restriction et de la malabsorption, et ultérieurement, principalement le fait de la malabsorption ;  la perte de 75 à 85 %  de l’excès de poids est atteinte en 18 mois. La préservation pylorique protège contre les ulcères anastomotiques et le syndrome de dumping.
C’est une technique délicate et  difficilement réversible (les compagnies d’assurance ne la prennent pas obligatoirement en charge car cette technique est encore considérée comme expérimentale.)

6) La sleeve gastrectomy coelioscopique

La sleeve gastrectomy coelioscopique  (LSG), technique de gastroplastie sans anneau prothétique, est une résection gastrique subtotale qui crée un long conduit gastrique incurvé. (voir le schéma ci-dessous)

Dans cette technique, l’estomac est réduit à 15-20 % de sa taille initiale en réséquant une large partie de l’estomac en suivant la grande courbure. Le mécanisme de la perte de poids et l’amélioration des comorbidités après une LSG peuvent être dus à la résection gastrique ou à des modifications neuro humorales observées après cette intervention (dues à la résection gastrique). La sleeve gastrectomy a été proposée comme le premier des deux temps opératoires proposés à des malades à haut risque[5], mais, étant donné sa simplicité et ses résultats  favorables[6], cette technique est souvent proposée comme intervention primaire et unique. Dans la première décennie du XXIe siècle, plusieurs centaines de LSG ont été effectuées aux États-Unis. Basé sur des périodes de suivi de 6 mois à  3 ans, les patients inclus ont perdu de 33 à 83 % de leur excès de poids. .[7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21]

Par comparaison avec d’autres interventions bariatriques, la LSG est le traitement le plus physiologique car il n’entraîne pas de malabsorption, n’a pas d’anses anormales, d’anses borgnes ni de mise en place d’un corps étranger. Cette technique est effectuée le plus souvent en cœlioscopie.[19]

Hutter et coll. ont mené la première étude prospective importante, multi institutionnelle, en comparant les résultats à 1 an de la LSG et des autres techniques. Les résultats montrent que la LSG a une morbidité et une efficacité situées entre l’anneau gastrique modulable et le by pass classique. [22]

Comme pour les autres techniques bariatriques qui comprennent  une transsection gastrique, l’inconvénient principal de la LSG est la sévérité des complications post-opératoires. L’utilisation de matériaux de renforcement de la ligne d’agrafage est associée à une amélioration des suites opératoires et peut être considérée comme une méthode efficace de prévention des fistules. [23]

Une étude plus importante, prospective et comparative incluant 187 patients ayant eu une LSG, a démontré que le renforcement de la ligne d’agrafes par des bandelettes de péricarde bovin a été associé à une réduction significative du saignement de la ligne d’agrafes et des collections intra abdominales, alors que le taux de fistules n’était pas réduit de façon significative. Il n’est pas précisé cependant si le contrôle des IMC élevés, les antécédents de chirurgie bariatrique et du diabète avaient été pris en compte.

Dans une étude randomisée incluant 120 patients ayant bénéficié d’une LSG, l’intervention avec soit de l’acide polyglycolique + carbonate tri méthylène (groupe A), soit de la matrice gélatine-fibrine pour  la suture sur la rangée d’agrafes (groupe B), était plus rapide que la suture (groupe C). Aucune différence significative dans les complications post-opératoires n’a été observée entre les trois techniques.[25]

7) Stratégies de réduction des incisions

On tend de plus en plus à réduire les incisions abdominales en chirurgie bariatrique, pour des raisons esthétiques mais aussi pour diminuer la durée de l’hospitalisation (image ci-dessous).

Le progrès des techniques chirurgicales, de la chirurgie “ouverte" sur la première image, à la chirurgie laparoscopique par une seule incision transombilicale (SILS) sur la troisième

En raison de la diminution du traumatisme abdominal, la chirurgie SILS (« minimal invasive ») entraîne également une réduction des douleurs, des cicatrices et des lésions tissulaires. Saber et coll. ont développé une technique laparoscopique pour les sleeve gastrectomies avec une seule incision transombilicale, dans laquelle l’intervention est réalisée par l’orifice ombilical, avec extraction de la pièce opératoire par l’ombilic sans agrandissement de l’incision.

En outre, Saber et coll. ont développé une technique de mise en place d’un anneau de gastroplastie par une seule incision trans-ombilicale ; en plus des bénéfices d’une telle approche, mentionnés ci-dessus, cette technique facilite les ajustements ultérieurs de l’anneau.

Détails pré opératoires

La diversité des comorbidités cliniques et occultes en rapport avec l’obésité nécessite une approche pluridisciplinaire lors de l’évaluation préopératoire du patient à l’obésité morbide. Cette évaluation  va améliorer le résultat post opératoire. Un bilan cardiaque, pulmonaire, psychiatrique et endocrinien peut être nécessaire. Ces évaluations permettent d’exclure les patients qui ne gagneraient pas à subir la chirurgie, et à optimiser les cas considérés comme de bons candidats chirurgicaux. Une consultation diététique  pré opératoire permet d’obtenir une histoire diététique détaillée et d’expliquer les protocoles de nutrition pré et post opératoires.

Détails per opératoires

Voir Traitement chirurgical.

Détails post opératoires

Après la chirurgie, les patients doivent suivre un régime riche en protéines, pauvre en graisses, et prendre des suppléments en poly-vitamines, fer et calcium, habituellement deux fois par jour. Des sels biliaires peuvent être prescrits afin de minimiser le risque de formation de lithiase biliaire durant la période de chute pondérale importante. Les patients doivent modifier leurs habitudes alimentaires en évitant les viandes tendres et autres nourritures qui pourraient inhiber la vidange normale de leur poche gastrique. Un bilan biologique et nutritionnel doit être fait régulièrement ; dans la pratique, ces tests sont effectués à 6 mois, 12 mois,  une fois par an après la chirurgie.

Chirurgie esthétique reconstructive après chirurgie bariatrique

L’amaigrissement massif a des conséquences esthétiques sur le corps : peau flasque, abdomen pendulum, seins tombants. La peau ne revient pas à son état antérieur à la prise de poids. Les tissus redondants peuvent être associés à un intertrigo et des problèmes d’hygiène. La correction chirurgicale de ces déformations corporelles peut améliorer de façon significative les changements physiques et physiologiques. Le délai entre le bypass et la chirurgie plastique est de 12 à 18 mois.

Les différentes options de chirurgie esthétique sont la lipoplastie, la chirurgie conventionnelle ou la combinaison des deux techniques. Les techniques de chirurgie conventionnelles sont l’abdominoplastie, le lifting des fesses, le lifting de la partie inférieure du corps, le lifting des cuisses, des bras, du visage, les réductions mammaires, ou les plasties d’augmentation. Plusieurs interventions sont habituellement nécessaires et une approche graduée à la chirurgie de la silhouette après chirurgie bariatrique semble bien être un gage de sécurité et de résultats.

Les complications de cette chirurgie de la silhouette incluent les hématomes et les séromes, ainsi que les nécroses graisseuses, les escarres, les infections et les thromboses veineuses profondes. En outre, le patient doit être inclus dans  un groupe qui traitera des problèmes nutritionnels et psychologiques à la demande.

Le suivi

En France se reporter aux conseils donnés sur le site de l’HAS, obésité.

Les complications

Les complications précoces des by pass gastriques sont les suivantes :

  • • Lâchage anastomotique (1-3 %)

  • • Embolie pulmonaire, phlébite profonde (<1 %)

  • • Infection pariétale (plus fréquente après chirurgie ouverte)

  • • Hémorragie gastro intestinale, saignement (0,5-2 %)

  • • Insuffisance respiratoire, pneumonie

  • • Distension aigüe de l’estomac exclu

Les complications tardives (moins fréquentes et moins dramatiques que celles avec les anneaux de gastroplastie) des by pass gastriques sont les suivantes :

  • • Sténose anastomotiques, les plus fréquentes (20 %)

  • • Occlusion intestinales sur l’intestin grêle (1 %)

  • • Hernie interne

  • • Lithiase biliaire

  • • Déficiences alimentaires

  • • Ulcère anastomotique

  • • Lâchage de la ligne d’agrafes

  • • Éventration (surtout lors de la chirurgie ouverte)

Bien qu’il y ait une augmentation significative du nombre de patients nécessitant une cholécystectomie après chirurgie de l’obésité, le chiffre est cependant assez faible et on ne suggère pas de cholécystectomie prophylactique avec la chirurgie bariatrique.[26]

Les facteurs de risque associés à une augmentation de la morbidité post opératoire incluent les infarctus du myocarde récents ou les crises d’angor, les attaques cérébrales, les troubles de la coagulation, l’hypertension artérielle et un IMC très élevé.[27]

La mortalité post opératoire (30 jours) des by pass pratiqués par des chirurgiens expérimentés est d’environ 0,5 %. Le risque de décès suite à des complications liées à l’intervention (by pass Roux en Y) au cours du premier mois est de 0,2- 0,5 % dans les centres experts. Les études ont montré que le taux de mortalité des centres ayant moins d’expérience est bien plus élevé que celui rapporté dans les centres experts. En comparaison avec les techniques ouvertes, le by pass coelioscopique a un taux plus élevé de complications intra abdominales, alors que la durée de séjour est inférieure, que les complications pariétales sont moindres et que le confort post opératoire est meilleur.

Une supplémentation à vie en vitamine B12, soit en parentéral soit per os,  avec du fer, de la vitamine B, des folates et du calcium, est recommandée afin d’éviter une carence nutritionnelle spécifique, telle que l’anémie.

Les complications précoces de l’anneau gastrique sont :

  • • La blessure de l’estomac ou de l’œsophage

  • • L’hémorragie

  • • L’intolérance alimentaire (complication immédiate la plus fréquente)

  • • L’infection pariétale

  • • La pneumonie

Les complications tardives  sont :

  • • L’intolérance alimentaire ou l’impossibilité de supporter l’anneau (13 %)

  • • Le slippage (2,2-8 %)

  • • La dilatation de poche

  • • L’érosion de l’anneau dans l’estomac

  • • Les complications du site d’injection

  • • Le taux de réintervention   (2-41 %)

  • • Les dilatations œsophagiennes

  • • L’impossibilité de perdre du poids

  • • Infection du site et/ou de l’anneau

  • • Fuite de l’anneau ou du cathéter

  • • Taux de mortalité (0,5 % ; 0 % dans certaines séries)

La diversion bilio pancreatique avec switch duodénal étant moins connue, les complications sont potentiellement plus problématiques si le chirurgien n’est pas un habitué à cette intervention.

La malabsorption des graisses entraîne une diarrhée  et des gaz nauséabonds chez environ 30 % des patients.

Les carences nutritionnelles potentielles nécessitent des consultations de suivi fréquentes, avec une surveillance rapprochée et des supplémentations de poly-vitamines et de minéraux.

  • • Malabsorption des vitamines liposolubles (A, D, E et K)

  • • Déficits en vitamine A, cause d’une mauvaise vision nocturne

  • • Déficits en vitamine D entraînant l’ostéoporose

  • • Déficit en fer (comme dans le by pass avec Roux en Y)

  • • Malnutrition protéino-énergétique (qui peut nécessiter une réintervention afin d’allonger l’anse commune

Résultats et pronostic

La surveillance post opératoire de la chirurgie bariatrique est recommandée tout au long de la vie de l’opéré, avec au moins 3 consultations par an la première année. L’anneau gastrique modulable nécessite des consultations plus fréquentes pour ajustement de l’anneau. Les changements diététiques  post opératoires (incluant les supplémentations vitaminiques, en sels minéraux et possiblement en protéines liquides), l’exercice physique, les changements dans le style de vie doivent être encouragés par les conseils, les groupes de parole et de soutien et par le médecin traitant du patient.

La réussite de la chirurgie bariatrique peut résulter en des progrès socio-économiques pour lesquels le patient aura besoin de conseils.

Le suivi post opératoire peut inclure la mise en place d’un planning pour les interventions de chirurgie plastique après stabilisation du poids chez certains patients.

SOS (Swedish Obese Subjects) est une étude prospective suédoise en cours portant sur 2010 participants obèses ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique et de 2037 sujets obèses qui sont simplement suivis médicalement. Comparativement au groupe témoin, le nombre de décès d’origine cardiovasculaire ainsi que le taux de crise cardiaque et d’AVC étaient plus faibles chez les patients opérés.[28, 29]

Le sujet obèse se plaint fréquemment de lombalgies. Une étude rétrospective sur la morbidité des obèses ayant subi une chirurgie bariatrique a montré une nette diminution des lombalgies et douleurs radiculaires, résultant en une meilleure qualité de vie chez ces patients. On a également observé une nette augmentation de la hauteur du disque L4-L5.[30]

Une étude australienne de Keating et coll. a comparé les résultats des traitements amaigrissants chez des patients diabétiques de type 2 obèses (classe I/II). Les auteurs ont évalué les coûts de vie et les années de vie ajustée par sa qualité (QALY) chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique et chez ceux ayant suivi des traitements médicaux conventionnels.[31] La durée moyenne de rémission du diabète pendant la durée de vie était de 11,4 ans chez les opérés et de 2,1 ans chez les patients traités médicalement. Les patients du groupe chirurgical ont vécu 15,7  « discounted QALY » contre 14,5 chez les patients en traitement conventionnel. Pour les patients chirurgicaux et conventionnels, la moyenne des coûts épargnés sur la durée de vie étaient respectivement de 98 900 et 101 400 dollars australiens par patient (1$ australien = 0,51-0,63 € en 2009). En le comparant à la thérapeutique conventionnelle, la perte pondérale induite par la chirurgie bariatrique est associée à une économie de santé moyenne de 2400 $ australiens avec 1,2 de « qualité de   vie ajustée » par patient.

Dans une autre étude de coût-efficacité, Keating et coll. ont analysé pendant deux ans les effets  du traitement chirurgical versus conventionnel sur la rémission de patients récemment diagnostiqués diabétiques de type 2 avec une obésité de classe I/II [32]. Les coûts incluaient ceux de la chirurgie de l’anneau gastrique, le traitement des complications, les consultations externes, les examens médicaux, biologiques, les régimes amaigrissants et les médicaments.

L’analyse coût-efficacité progressive a démontré que la moyenne  des coûts sur deux ans par patient était de 13 400 $ australiens pour le traitement chirurgical et de 3400 pour le traitement conventionnel ; la chirurgie par anneau gastrique modulable était responsable à 85 % de la différence. Pour les patients chirurgicaux, le coût des consultations étaient 3 fois supérieurs à ceux des patients conventionnels, mais le coût des médicaments était 1,5 fois plus élevé chez les patients ayant suivi un traitement conventionnel. Les différences de coût furent observées dans les premiers 6 mois de l’essai. En comparaison avec le traitement conventionnel, le ratio coût-efficacité progressif pour le traitement chirurgical était de 16 600 $ australiens par cas de diabète en rémission.

L’avenir et les controverses

Au cours des dix dernières années, les résultats des nombreuses études cliniques et expérimentales ont enrichi les connaissances sur la chirurgie bariatrique. Les futures recherches dans ce domaine incluent :

  • • Des études d’intervention contrôlées prospectives

  • • L’établissement d’une base de données prospective des résultats de la chirurgie bariatrique 

  • • L’établissement d’un registre de la chirurgie bariatrique chez l’adolescent

  • • La réalisation d’essais cliniques randomisés comparatifs sur la sécurité et l’efficacité des différents procédés opératoires

  • • Des études contrôlées de nouvelles modalités opératoires (comme le pacemaker gastrique) et non opératoires.

  • • Une étude par méta-analyse des résultats sur les comorbidités de l’obésité morbide

  • • Une étude des conséquences  socioéconomiques de la chirurgie bariatrique

  • • Une étude sur les bénéfices-risques de traiter l’obésité morbide par chirurgie et sans chirurgie

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