L’essentiel sur la chirurgie bariatrique

7 février 2014

L’obésité est un problème sanitaire mondial incontestable qui a pris des allures épidémiques dans les sociétés occidentales. Il est de plus en plus évident que l’obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses affections et est associée à une morbidité et mortalité significatives.

La chirurgie bariatrique est actuellement la seule technique qui entraîne une perte de poids significative et durable chez le patient en obésité morbide, avec une amélioration résultante des comorbidités associées. Une étude suédoise prospective incluant 4047 patients obèses, dont la moitié a bénéficié d’une chirurgie bariatrique, a démontré sur un suivi de 14,7 années, que cette intervention était associée à une réduction significative des décès d’origine cardiovasculaires (p = 002) et à une incidence moindre des maladies cardiovasculaires (p < 0,001) comparativement à un traitement usuel. [1]

Historique des techniques

En 1954, Kremen et Linner introduisirent le by pass jéjuno-iléal, la première technique chirurgicale efficace contre l’obésité aux États-Unis. Dans cette technique, le jéjunum proximal est relié directement à l’iléon terminal, court-circuitant  ainsi 90 % du grêle du flux alimentaire ingéré (anse borgne). Cette technique induit un état de malabsorption qui entraîne une perte de poids. Cependant, de nombreux patients développèrent  des complications secondaires à la malabsorption (stéatorrhée, diarrhée, déficits vitaminiques, oxalose) ou à la pullulation microbienne de l’anse borgne (insuffisance hépatique, arthrites sévères, pathologies dermatologiques). En conséquence, de nombreux opérés nécessitèrent  une chirurgie « restauratrice »  et cette technique a été abandonnée. On a donc recherché des interventions plus efficaces.

Les modifications de la technique princeps et  le développement de nouvelles techniques ont conduit à trois principes de base pour cette chirurgie :

1) la restriction gastrique (anneau modulable, sleeve gastrectomy),
2) la restriction gastrique avec une malabsorption modérée (Roux en Y by-pass)
3) une combinaison d’une restriction gastrique modérée avec une malabsorption (switch duodénal) (schémas ci-dessous)

Anneau gastrique modulable.
Sleeve gastrectomy.
Laparoscopique, Roux-en-Y bypass.
Long Roux en-Y bypass.
Diversion bilio-pancréatique avec « switch  duodénal »
 

Le problème

L’indice de masse corporelle (IMC) est la mesure de l’obésité la plus communément acceptée. Ce chiffre est calculé par le poids sur la taille au carré. Un IMC normal est situé entre 18,5 et 24,9 kg/m². Un IMC de 25 à 29,9 est en surpoids. Un IMC de 30 kg/m² ou plus est classifié dans l’obésité ; cette classification est aussi subdivisée en obésité classe I, II ou III.

Il est important de considérer les autres facteurs (masse musculaire, tour de taille) en plus de l’IMC. Par exemple, un sujet extrêmement musclé peut avoir un IMC élevé sans être considéré comme obèse. Le tour de taille est un excellent indicateur de la masse graisseuse abdominale. Une circonférence abdominale de plus de 88 cm chez les femmes et de plus de 102 cm chez les hommes est étroitement corrélée à une augmentation du risque de maladie liée à l’obésité.

Épidémiologie

On dénombre 1,7 milliard de sujets obèses dans le monde. Aux États-Unis, le problème atteint des proportions épidémiques. Deux tiers de la population nord-américaine est en surpoids, dont la moitié peut être classifiée obèse.

Étiologie

L’obésité est une affection complexe, multifactorielle et chronique. Elle est soumise à l’interaction de facteurs génétiques, endocriniens, métaboliques, environnementaux (sociaux et culturels), comportementaux et psychologiques. Le mécanisme de base se déclenche lorsque la prise calorique excède la dépense énergétique.

Physiopathologie

L’obésité résulte d’un déséquilibre entre dépense énergétique et absorption calorique. On pensait que ce déséquilibre était essentiellement d’origine génétique et environnementale. La découverte d’anomalies immunologiques liées au système pro-opiomélanocortine (POMC) et à une élévation du TNFα a ouvert de nouvelles perspectives dans la compréhension de l’obésité.

La leptine, dont l’étymologie en grec (leptos) veut dire maigre, est une hormone synthétisée dans les adipocytes. Les taux de leptine circulante sont le reflet de la quantité de graisse corporelle. Cette hormone est un signal de feedback négatif, qui agit sur l’hypothalamus pour changer l’expression de plusieurs peptides neuroendocriniens régulant la prise et la dépense d’énergie. La résistance à la leptine est un trait marquant de l’obésité. L’augmentation du taux de leptine chez les sujets obèses est indépendante du profil lipidique mais étroitement corrélée à l’IMC. La leptine a un effet direct sur les monocytes dont résulte la sécrétion de l’antagoniste du récepteur de l’interleukine 1 (IL-1RA). Cet antagoniste de la  cytokine a des propriétés anti-inflammatoires. Bien que les traitements à base de leptine soient très efficaces chez les patients déficitaires en leptine, leur utilisation chez les patients obèses et qui ont déjà des taux élevés de leptine est peu efficace.

Présentation

L’obésité morbide est le signe de la présence de plusieurs autres affections atteignant essentiellement tous les systèmes organiques :

  • • Cardiovasculaire : hypertension artérielle, athérosclérose cardiaque et périphérique, infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux, insuffisance veineuse périphérique, thrombophlébites et embolies pulmonaires

  • • Respiratoires : asthme, apnée du sommeil, syndrome obésité-hypoventilation

  • • Métabolique : diabète de type 2, diminution de la tolérance au glucose, hyperlipidémie

  • • Musculo-squelettiques : dorsalgies, discopathies, arthrose de surpoids affectant les hanches, les genoux, les chevilles et les pieds

  • • Gastro-intestinaux : lithiase biliaire, reflux gastro-oesophagien, steatose hépatique, cirrhose, carcinome hépato-cellulaire, cancer colorectal

  • • Urologique : incontinence d’effort

  • • Endocrinien et de l’appareil reproductif : syndrome des ovaires polykystiques, risque accru de grossesse pathologique et d’anomalies fœtales, hypogonadisme masculin

  • • Cancer utérin, mammaire, ovarien, prostatique et pancréatique.

  • • Dermatologique : intertrigo

  • • Neurologiques : pseudotumor cerebri, syndrome du canal carpien

  • • Psychologique : dépression, troubles du comportement alimentaire, troubles de l’image corporelle

Indications

La chirurgie de l’obésité doit être considérée comme le traitement de dernier recours après que  les régimes, l’exercice physique, la psychothérapie et les traitements médicamenteux se soient avérés inefficaces.

Énnoncé lors de la Conférence de Consensus de 1991 au NIH (National Institutes of Health), le critère habituellement accepté pour le traitement chirurgical est un IMC supérieur à 40kg/m², ou un IMC de 35 kg/m² lorsqu’associé à des comorbidités de risque élevé, comme l’apnée du sommeil, le syndrome de Pickwick, le diabète ou une arthropathie dégénérative.

Contre-indications

Les contre-indications de la chirurgie bariatrique regroupent les affections réduisant l’espérance de vie et sur lesquelles la perte pondérale aurait peu d’effet bénéfique, de même que les pathologies néoplasiques avancées et les maladies en stade terminal, qu’elles soient rénales, hépatiques ou cardio-pulmonaires.

L’incapacité de comprendre la nature de la chirurgie bariatrique ou les changements comportementaux requis après la chirurgie, de même que la schizophrénie non traitée, la toxicomanie, et le non-respect d’un traitement médical prescrit antérieurement, sont aussi considérés comme des contre-indications à la chirurgie bariatrique.

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