Les NACO ont-ils tenu leurs promesses ? Questions/Réponses

Dr Catherine Desmoulins

Auteurs et déclarations

6 février 2014

Paris, France – Les nouveaux anticoagulants oraux ont-ils tenu leurs promesses ? La question était posée lors d’une session de type « Meet the expert » des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie 2014 aux Prs Jean-Marc Davy (CHU Montpellier, cardiologue) et Emmanuel Touzé (CHU Caen, neurologue).

Morceaux choisis des échanges avec la salle.

Pr Jean-Marc Davy
(CHU Montpellier)

Pr Emmanuel Touzé - Est ce qu’on a suffisamment de recul au plan de l’efficacité et de la sécurité, en vie réelle,  sur les nouveaux anticoagulants oraux ?

Pr Jean-Marc Davy- Petite remarque avant de répondre : après 5 années d’existence, ces anticoagulants ne sont plus si nouveaux que ça. Il serait plus approprié de les appeler  « anticoagulants oraux directs, AOD ». Ont-ils tenu leurs promesses ? En d’autres termes, est-ce que les résultats des études randomisées, à savoir la non-infériorité comparativement aux AVK s’est confirmée dans la vie réelle ? Je réponds oui.

Pr Emmanuel Touzé
(CHU Caen)

Pr Emmanuel Touzé - Dispose- t-on de registres qui permettent d’affirmer que l’on reproduit les résultats des essais dans la vie réelle, et peut-on être rassuré en terme de sécurité ?

JM Davy- Il y a eu d’une part un registre scandinave, d’autre part une analyse américaine. Dans les deux cas, on voit que les évènements hémorragiques ne sont pas plus fréquents et que l’efficacité anti-ischémique est autant, voire plus marquée que dans les essais cliniques. 
C’est un constat plutôt favorable notamment pour le dabigatran (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim) : ce qui était noté comme un signal inquiétant concernant les coronaropathies n’est pas retrouvé dans les registres en vie réelle. Mais il faut rester vigilant, c’est notre rôle de prescripteur et nous avons obligation de participer au plan de gestion des risques.

Un congressiste - Faut-il éviter de prescrire du dabigatran au coronarien ?

JM Davy--Pas du tout. Il n’y a  aucune justification dans les études, ni aucune recommandation qui empêcherait de prescrire le dabigatran aux coronariens. Dans l’étude RELY, il y a eu des discussions sur le sur-risque, mais quand on étudie l’ensemble  des patients coronariens, le bénéfice global du dabigatran est retrouvé dans cette population. Les patients sous dabigatran ne font pas plus d’infarctus que sous AVK.

Un congressiste - Chez le coronarien sous antiplaquettaire devant être anticoagulé pour une arythmie, que faut-il faire ?

JM Davy - C’est une question difficile. Pour y répondre, il faut prendre en compte plusieurs éléments. D’abord, c’est une situation fréquente : 30 % des sujets en FA de plus de 65 ans nécessitant une anticoagulation sont coronariens. Ensuite, il faut avoir en tête le sur-risque hémorragique associé à la double prescription : anticoagulant (AVK ou AOD) et antiplaquettaire ou triple traitement (anticoagulant + bithérapie antiplaquettaire) : la bithérapie majore de 60% le risque hémorragique ou la trithérapie de 300%. Pour qu’un tel sur-risque hémorragique  vaille la peine, il faut que le risque ischémique coronaire, cérébral ou les deux, le justifie. Il faut en permanence évaluer le patient.

En cas de syndrome coronarien, si la coronaropathie est stabilisée un an après, on arrête généralement les antiplaquettaires. Personnellement, je ne laisse que le traitement anticoagulant au-delà d’un an, en choisissant entre AVK et AOD. Auparavant il faut bien évaluer le bénéfice/risque. Une autre règle, dès qu’on met une endoprothèse, est d’administrer un traitement antiplaquettaire double durant un minimum de 3 mois.

Il est certain que sur la maladie coronaire, on n’a pas autant de données avec les AOC qu’avec les AVK. Nos recommandations sur ce sujet ne sont pas très précises. Dans l’ensemble des recommandations d’experts sur la FA, il n’y a pas de consensus sur ce sujet. Le seul consensus  est qu’il n’y a absolument aucune place pour  l’association entre les nouveaux antiplaquettaires et les nouveaux anticoagulants oraux.

E Touze - On voit la maladie par les deux faces, à la fois les complications emboliques chez les patients non ou mal anticoagulés et les  complications hémorragiques cérébrales chez des patients qui ont des associations d’antithrombotiques justifiées ou pas.  Les neurologues sont toujours très réticents à associer des antithrombotiques. On discute avec les cardiologues pour avoir un traitement anticoagulant seul.

Medscape France - Il existe une discordance entre l’avis des cardiologues et celui des autorités de santé, comment expliquez-vous que l’ANSM et la HAS ne cessent de rappeler que ces produits sont trop prescrits ?

JM Davy -  Effectivement, l’actualité a été riche durant l’été et l’automne 2013 avec des communications venant soit de la CNAM, soit de la HAS  sur la place respective des AVK et des AOD. La phrase qui a fait couler beaucoup d’encre est « Les AVK sont une référence et les AOD sont une alternative ». Cela ne veut pas dire que les AVK sont en première intention et les AOD en seconde car l’AMM des AOD est en première intention. A juste titre, car si on met les AVK en première intention, on a toute la phase d’équilibration. Je rappelle que c’est dans les 6 premiers mois d’un traitement par AVK qu’on a 2 fois plus de complications ischémiques et hémorragiques. En revanche, si le patient n’est pas naïf, ce taux diminue nettement. Cela n’aurait aucun sens : ni la FDA, ni les canadiens, ni les européens n’ont imaginé la seconde intention pour les AOD, la HAS joue sur les mots. D’ailleurs pour la petite histoire, si on suivait les textes de la HAS, tous les patients sous Préviscan® devraient basculer sous coumadine. Je n’ose pas imaginer les catastrophes en France.

Au sujet du buzz de ces derniers mois, l’ANSM a répondu dès le lendemain de la lettre ouverte des biologistes pour dire qu’il n’y avait aucun sur-risque hémorragique associé à la prescription des AOD et que faire planer la notion de sur-risque hémorragique était faux puisque le plan de gestion du risque est bien mené et les signaux sont normaux.

Un congressiste - Le texte de la HAS demande tout de même d’éviter les AOD chez les plus de 75 ans ?

JM Davy - La HAS signale  que chez les plus de 75 ans il y a un sur-risque et  qu’il faut les utiliser avec précaution. Elle a raison. Face à ce sur-risque, on utilise la dose réduite qui est de 75% de la dose pour les 2 premiers (dabigatran, rivaroxaban) et de 50% de la dose pour le dernier (apixaban). Il ne faut pas oublier que les 3 libellés d’AMM précisent que ces traitements sont indiqués pour les plus de 75ans. 

E Touze - Tout cela n’est pas très logique car les plus âgés sont aussi les plus à risque de faire une complication sous AVK, on le sait bien. Le risque embolique est toujours supérieur au risque hémorragique chez le patient âgé. La logique des instances n’est pas la même que celle des médecins.

JM Davy -Comment peut-on dire qu’on est en dehors de l’AMM ? La réflexion existe chez les plus de 85-90 ans. Et même dans cette population très âgée, les signaux ne sont pas défavorables. Je signale qu’on n’a jamais eu autant de patients très âgés inclus dans des essais cliniques randomisés qu’avec les AOD.

Une congressiste - Qu’entend-on par « FA non valvulaire » ?

JM Davy -Il y a un consensus d’experts pour dire que la FA non valvulaire est un mauvais terme. Tous les patients porteurs de valvulopathies non hémodynamiques peuvent bénéficier des AOD. Des sous-études qui dépassent plusieurs centaines de patients l’ont bien documenté et cela comprend aussi les bioprothèses.

Un congressiste - Beaucoup de confrères cardiologues ont une histoire de chasse à raconter avec les NACO sur telle ou telle hémorragie, digestive, nasale etc…on peut supposer que cela arrivait autant avec les AVK mais ces histoires font du mal. Est-ce qu’on tient des registres de suivi post-commercialisation pour avoir une idée de l’incidence exacte de ces événements ?

JM Davy - Effectivement, dans la vie quotidienne, des patients remarquent qu’ils font plus facilement des épistaxis ou des hémorroïdes sous AOD. Il est probable qu’on change les conditions des hémorragies minimes. Des patients  qui ne saignaient pas sous AVK se mettent à faire des hémorragies minimes et inversement, certains font moins de saignement sous AOD que sous AVK. Il n’y a pas de registre national hormis les plans de gestion du risque. L’incidence des hémorragies minime est de 10% à 15% dans les études randomisées et il n’y a pas de signal défavorable sur l’ensemble.

La majeure partie des patients qui ont arrêté un traitement par AOD l’ont fait en raison  de ces petites hémorragies. Dans ce cas, on reprend le précédent  traitement, il faut être pragmatique. On a effectivement le sentiment que, sur le plan de l’hémorragie muqueuse, on change les choses. Mais je rappelle que l’hémorragie muqueuse est une affection transitoire alors que l’hémorragie cérébrale est une affection définitive. Il faut peser le pour et le contre et vérifier la compliance. On est nombreux aujourd’hui sur le suivi du traitement anticoagulant, le pharmacien et le biologiste peuvent donner leurs arguments. Mais attention, le patient avec un INR instable n’est peut-être pas le meilleur candidat aux AOD. Car si des facteurs alimentaires et pharmacocinétiques entrent en jeu avec les AVK, il y a aussi l’observance. La mauvaise observance avec les AVK a de fortes chances de se retrouver avec les AOD.

 

Référence :

  1. Meet the expert JESFC –les nouveaux anticoagulants ont-il tenu leurs promesses ? JESFC 16 janvier 2014

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