Anémie chez l’insuffisant cardiaque : la piste du déficit en fer

Adélaïde Robert-Géraudel

Auteurs et déclarations

5 février 2014

Paris, France – Chez l’insuffisant cardiaque, il faut s’intéresser au déficit en fer plutôt que de se focaliser sur l’anémie. Ce point de vue a été argumenté par le Pr Ewa Jankowska, de l’université de Wroclaw (Pologne), lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC) [1].

Si l’anémie est fortement prévalente dans l’insuffisance cardiaque, la carence martiale l’est encore davantage et apparaît de manière plus précoce. Les données épidémiologiques indiquent qu’un patient sur deux est carencé en fer.

Or les stratégies de traitement de l’anémie par érythropoïétine (EPO) n’ont pas connu à ce jour le succès escompté, comme l’a notamment montré l’étude RED-HF [2] alors qu’il a été observé une tendance à l’amélioration sous supplémentation en fer.

L’importance du fer pour le métabolisme énergétique et les mécanismes à l’origine de l’anémie de l’insuffisant cardiaque expliqueraient ces observations.

Anémie, résistance à l’EPO et déficit en fer

Jusqu’à aujourd’hui, la recherche s’est beaucoup focalisée sur l’anémie, que l’on savait fréquente, chez l’insuffisant cardiaque. Cette anémie est d’autant plus fréquente que l’insuffisance cardiaque est sévère, a rappelé la spécialiste.

Plusieurs mécanismes peuvent en être en cause : l’hémodilution, la dysfonction rénale, des cytokines pro-inflammatoires, une malnutrition liée à une insuffisance cardiaque droite, une baisse de la perfusion de la moelle osseuse ou même certains traitements comme les IEC.

Il est probable que plusieurs de ces mécanismes interagissent [3]. En particulier, il existe un lien étroit entre l’insuffisance rénale, la sécrétion d’EPO et l’insuffisance cardiaque.

Il est ainsi fréquent d’observer des taux élevés d’EPO chez les insuffisants cardiaques, et des taux d’autant plus élevés que l’insuffisance cardiaque est sévère. La hausse de la production d’EPO pourrait découler de l’aggravation des performances cardiaques et de l’hypoperfusion rénale qu’elle entraîne.

 

Pr Ewa Jankowska

Chez l’insuffisant cardiaque, l’anémie surviendrait ainsi sur fond de résistance à l’EPO. Cette résistance expliquerait l’échec de la stratégie de traitement de l’anémie par l’EPO dans l’insuffisance cardiaque, observé dans l’étude RED-HF [2].

Dans cette étude, la darbépoétine-alpha (Aranesp®, Amgen), une EPO modifiée, n’a pas eu d’effet, comparativement au placebo, sur le risque de décès ou d’hospitalisation, a rappelé le Pr Jankowska. « Non seulement la survie n’était pas améliorée sous darbépoétine-alpha mais ce traitement a été associé à davantage d’événements thromboemboliques (13,5% contre 10% ; p=0,01) ».

La résistance à l’EPO peut provenir d’un déficit en fer, et c’est ce phénomène qui semble être en cause chez l’insuffisant cardiaque.

Dans l’essai RED-HF, environ la moitié des patients présentaient un déficit en fer, selon la définition de la carence martiale de l’époque. Le taux de saturation de la transferrine (Tsat) médian était de 20% (un taux inférieur à 15% était un critère d’exclusion), et le taux médian de ferritine était de 100µg/L. De plus, sous EPO, les patients ont eu tendance à développer un déficit en fer, très probablement parce qu’ils n’étaient pas suffisamment supplémenté en fer.

Cependant si le fer est un micronutriment critique pour l’érythropoïèse et que l’on rencontre fréquemment un déficit en fer chez les patients anémiés, le lien entre carence martiale et altération de l’érythropoïèse n’est pas aussi direct chez l’insuffisant cardiaque.

Des données non publiées de l’équipe du Pr Jankowska montrent que 80% des patients insuffisants cardiaques non anémiés ont une carence martiale. La carence martiale existe, même sans anémie. Mieux : elle est associée à un mauvais pronostic, même en l’absence d’anémie.

La carence martiale est délétère, quel que soit le taux d’hémoglobine

Chez l’insuffisant cardiaque, il existe un déficit absolu en fer : les stocks sont faibles. Dans le cas des maladies rénales chroniques, un déficit en fer fonctionnel a été suggéré [4,5,6]. L’inflammation serait en cause. Elle provoque une hausse de la secrétion hépatique d’hepcidine, qui entraînerait un déficit fonctionnel en fer.

Ce type de déficit fonctionnel peut également se rencontrer chez l’insuffisant cardiaque. D’une manière générale, cependant, le mécanisme diffère dans une affection et dans l’autre. Une étude de Jankowska et al. [7] a en effet montré que le déficit en fer (évalué par le dosage du récepteur soluble à la transferrine) augmentait avec la classe NYHA de l’insuffisance cardiaque mais que le taux d’hepcidine diminuait également, à l’inverse de ce qui est constaté dans l’insuffisance rénale. (La diminution dans l’insuffisance cardiaque est cependant moins nette en cas d’anémie ou d’inflammation).

 
On ne doit pas calquer ce qui se passe chez les patients rénaux sur les insuffisants cardiaques Pr Jankowska
 

« On ne doit pas calquer ce qui se passe chez les patients rénaux sur les insuffisants cardiaques », résume le Pr Jankowska.

Chez les insuffisants cardiaques systoliques, le déficit en fer est associé à une baisse de la capacité à l’effort et à une hausse de la morbidité et de la mortalité [8,9]. Et ce, indépendamment d’une anémie concomitante. Un taux faible d’hepcidine est également associé à une plus forte mortalité, indépendamment de l’anémie.

Sachant que le fer est essentiel pour de nombreuses fonctions vitales via la fonction mitochondriale, l’activité de certaines enzymes, le transport cellulaire etc., « il n’y a rien d’étonnant à observer une faible capacité physique ou survie en cas de déficit en fer, indépendamment de l’anémie », estime le Pr Jankowska.

C’est donc bien la carence martiale et non l’anémie qu’il faut s’attacher à repérer – et à traiter, indépendamment du taux d’hémoglobine. « Le rationnel est déjà fort, reste à évaluer quelle est la meilleure option thérapeutique », a conclu le Pr Jankowska.

Le repérage de la carence martiale repose sur la mesure du taux de saturation de la transferrine (Tsat) ainsi que sur celle du taux de ferritine, ou, meilleure option encore, sur la mesure du taux du récepteur soluble à la transferrine, estime la spécialiste.

Quant au traitement de l’anémie, en théorie les options comprennent la transfusion sanguine et l’EPO ou les agents stimulants l’érythropoïèse (ASE). Mais chez l’insuffisant cardiaque, ces stratégies semblent inefficaces voire délétères. L’alternative consistant à associer EPO ou ASE avec du fer, de la vitamine B12 et des folates est également controversée.

Le traitement de la carence en fer semble à ce jour une voie prometteuse pour améliorer le pronostic de l’insuffisance cardiaque. L’étude FAIR-HF (sponsorisée par Vifor Pharma [10,11]) indique en effet une tendance à l’amélioration des patients avec insuffisance cardiaque systolique sous fer intraveineux (vs placebo), que les patients soient anémiés ou non. Mais on manque encore de données pour déterminer l’exacte stratégie à suivre, notamment de données comparatives entre le fer par voie intraveineuse et par voie orale.

Des études en cours (CONFIRM-HF, EFFECT-HF, toutes deux sponsorisées par Vifor Pharma), et iCHF [12]) devraient permettre de préciser l’impact pronostic du déficit en fer et de vérifier l’efficacité et la sécurité d’emploi du fer intraveineux.

Le Pr Ewa Jankowska a déclaré avoir reçu des honoraires personnels (lectures) ainsi qu'une bourse pour son université de la part de Vifor Pharma.

 

Références :

  1. Jankowska E. Insuffisance cardiaque : devons-nous traiter l’anémie ou le déficit en fer ? session : Cardiologues en formation – Les sujets cardiologiques brûlants en 2013. Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie. Paris, 17 janvier 2014

  2. Swedberg K et al. NEJM 2013

  3. Felker GM J Am Coll Ca rdiol. 2004;44(5):959-966. doi:10.1016/j.jacc.2004.05.070

  4. Ganz T & Nemeth E. Biochim Biophys Acta 2012

  5. DeDomenico  I et al. J Clin Invest 2011

  6. Maliken BD et al. Hepatology 2011

  7. Jankowska et al. Eur Heart J 2013

  8. Jankowska et al. J cardiac Fail 2011; 17:899-906

  9. Jankowska et al. Eur Heart J 2010 ;31 :1872-20 et Okonko et al. J Am Coll Cardiol 2011 ; 58 :1241-51

  10. Anker SD et al. NEJM 2009

  11. Filipparis et al. Eur J Heart Fail 2013

  12. Clinicaltrials.gov identifier: NCT01453608, NCT01394562, NCT01837082

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....