Le « valve in valve », une nouvelle jeunesse pour les bioprothèses ?

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

17 janvier 2014

Paris, France – L’idée du « valve-in-valve est apparue relativement tôt dans l’histoire du TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation). Celui-ci n’a qu’un peu plus de 10 ans d’âge, mais depuis des années déjà, les spécialistes discutent du principe consistant à implanter une valve par cathéter à l’intérieur d’une bioprothèse dégénérée, en sauvetage de celle-ci. Le Pr Martine Gilard (CHRU de Brest) a rappelé les tenants et aboutissants de cette idée à l’occasion des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie [1].

Le rationnel, exposé par le Pr Gilard, est assez imparable. Quels que soient les progrès de l’anticoagulation, les bioprothèses n’en nécessitent pas, et sont préférées à ce titre. Par ailleurs, le vieillissement de la population concerne aussi les porteurs de bioprothèses. Enfin, le taux de dégénérescence à 15 ans peut atteindre 60%, en raison de calcifications, de phénomènes immunologiques ou de problèmes mécaniques.
Dernier chiffre : la réintervention chirurgicale s’accompagne d’une mortalité qui peut être importante, selon les patients concernés : de 1 à 15%  indique le Pr Gilard.

Chez des patients difficiles à opérer, un TAVI de sauvetage est donc a priori séduisant. Concrètement, la procédure est bien sûr tout à fait « off label ». Néanmoins, les équipes expérimentées, qui ont pour la plupart, sinon toutes, été confrontées à des cas où le TAVI s’imposait, colligent soigneusement leurs expériences. 

Question de diamètres

Techniquement, l’implantation d’une valve délivrée par cathéter à l’intérieur même de la bioprothèse dégénérée, n’a d’intérêt que si la dégénérescence de celle-ci correspond à une fuite centrale. « Il faut être sûr du mécanisme de la dégénérescence », souligne le Pr Gilard.

Seconde étape : quelle diamètre de TAVI utiliser à l’intérieur de la bioprothèse ? Avec, comme question subsidiaire : ce diamètre de TAVI existe-t-il sur le marché ?

Les travaux en sont encore à un stade où ces questions simples ne sont absolument pas triviales. Le Pr Gilard raconte ainsi qu’il avait fallu quasi découvrir que les fabricants de bioprothèses, s’ils indiquaient bien le diamètre de leurs produits  dans leurs référencements, pouvaient indiquer soit le diamètre intérieur soit le diamètre extérieur, et sans le spécifier…

Après, la réalisation d’un valve-in-valve ne supporte certainement pas l’inexpérience.

En effet, premièrement, les valves TAVI ne sont pas faites pour être implantées dans des bioprothèses, et leur expansion peut être difficile à obtenir. « Elle n’est pas toujours complète », a indiqué le Pr Gilard.

Deuxièmement, le geste d’implantation comporte un risque de déplacer les feuillets de la bioprothèse, et d’obturer les coronaires. Le Pr Gilard a signalé la bioprothèse Mitroflow® comme particulièrement vulnérable de ce point de vue.

1,7% de valve-in-valve dans FRANCE 2

En pratique, le valve-in-valve reste donc aujourd’hui une pratique exceptionnelle. Sur les 3721 patients implantés par TAVI que compte le registre FRANCE 2 , 64 ont été implantés sur une bioprothèse dégénérée, soit 1,7%.

Soit dit en passant, le Pr Gilard a souligné à ce stade, combien elle espérait que « des représentants des autorités de santé assistent à la session, pour bien entendre que les implanteurs français n’ont pas outrepassé les indications ». Si des oreilles ont sifflé, il ne s’est en tout cas levé aucun doigt pour signaler une présence.

Ces 64 patients présentaient un risque opératoire extrême, avec un Euroscore moyen à 33%, contre 21% dans l’ensemble de FRANCE 2.  Les deux tiers des interventions se sont par ailleurs déroulées sous anesthésie générale.
Et pourtant, le taux de succès (96,6%) n’est pas différent du taux de succès dans FRANCE 2.

On note que ces résultats sont cohérents avec ceux d’un premier registre, publié en 2012, et qui, sur un total de 202 patients et 38 centres, annonçait 93% de succès des implantations [2]. Des résultats de ce registre, actualisés sur un total de 416 patients, ont également été présentés au congrès EuroPCR 2012. Medscape France en avait fait un compte rendu détaillé.

Par ailleurs, dans FRANCE 2, « en analyse multivariée, le valve-in-valve ne ressort pas comme un facteur de risque de mortalité à 1 an », a souligné le Pr Gilard.

Dans le détail, on remarque également des taux de complications vasculaires, d’implantations de pacemaker, de saignements et tamponnades, d’AVC et de régurgitation aortiques (>2) non significativement différents entre les 64 cas de valve-in-valve et l’ensemble de FRANCE 2.

Ces résultats presqu’étonnement bons, montrent que les patients peuvent être sélectionnés précisément, et que les difficultés de l’intervention sont maitrisables.

Pouvoirs de proposition, et de décision

Dernier aspect : puisque le valve-in-valve n’est en principe pas autorisé en France, comment procède actuellement l’équipe de Brest ?

La question a été posée par l’assistance. En réponse, le Pr Gilard a indiqué que « c’est l’équipe chirurgicale qui vient proposer les dossiers, par exemple pour un patient ponté. Ces dossiers sont ensuite proposés à l’ARS locale.

Chez un patient présentant une contre-indication chirurgicale préalable, les contre-indications formelles au valve-in-valve sont « essentiellement des questions de diamètre, ou un risque d’occlusion coronaire qui deviendrait considérable », a-t-elle conclut.

Liens

Registre Valve-in-valve
Présentation du registre global valve-in-valve à EuroPCR
Publication du registre FRANCE 2, registre français des TAVI dans le NEJM

Références

1. Gilard M. Valve in valve : est-ce une solution ? Session : « TAVI : France 2, les points forts ». 24èmes Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie. Paris, 15 janvier 2014.

2. Dvir D, Webb J, Brecker S et coll. Transcatheter aortic valve replacement for degenerative bioprosthetic surgical valves: results from the global valve-in-valve registry. Circulation 2012 ;126 :2335-44.

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