HTA : trop de recommandations tuent les recommandations ?

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

10 janvier 2014

Paris, France – Après plusieurs années pauvres en matière de recommandations sur la prise en charge de l’hypertension, 2013 a marqué un tournant avec la publication de plusieurs textes émanant des sociétés savantes les plus prestigieuses.
En Europe, l’année a débuté avec les nouvelles recommandations de la Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA) [1] puis s’est poursuivie avec celles de l’European Society of Hypertension (ESH)/European Society of Cardiology (ESC) publiées en juin [2].
Outre-Atlantique, le Joint National Commission (JNC) a actualisé ses recommandations de 2003. Le texte a été publié fin décembre dans le JAMA [3] alors qu’à quelques heures de là, un autre texte élaboré, cette fois, par l’American Society of Hypertension (ASH) et à l’International Society of Hypertension (ISH) était publié dans le Journal of Hypertension [4].

 
Trop de recommandations ne tuent pas les recommandations. A mon sens, elles sont assez cohérentes les unes avec les autres Pr Xavier Girerd, hypertensiologue (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris)
 

Pr Xavier Girerd

De façon assez surprenante, cette grande série de recommandations ne devrait pas s’arrêter là puisque d’après nos confrères nord-américains de Medscape Cardiology, il semblerait que l’ASH travaille actuellement main dans la main avec l’American Heart Association (AHA) et l’American College of Cardiology (ACC) sur un nouveau texte qui devrait voir le jour fin 2014/ début 2015. Ce dernier s’attachera probablement à lisser tant que ce peut les différences « gênantes » entre les recommandations du JNC et celles de l’ASH/ISH…
Devant ce foisonnement de recommandations aux conclusions parfois décalées, n’y a-t-il pas de quoi être un peu perdu ?
« Trop de recommandations ne tuent pas les recommandations. A mon sens, elles sont assez cohérentes les unes avec les autres », répond le Pr Xavier Girerd, hypertensiologue (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris).
Au-delà de quelques divergences apparentes, dues à des méthodologies différentes, l’expert français insiste sur les grands axes communs aux deux textes américains et note des similitudes avec les recommandations françaises.

Des recommandations US assez proches des recommandations françaises

En dehors du fait que les antihypertenseurs sont jugés efficaces avec un haut niveau de preuves pour toutes les sociétés savantes qui ont publié des recommandations cette année, l’autre point qui fait l’objet d’un consensus général est l’absence d’intérêt d’un objectif tensionnel en-deçà de 130/80 chez les diabétiques. Comme pour les recommandations européennes et françaises, les objectifs de 140/90 mm Hg sont jugés suffisants par les deux recommandations américaines dans cette population de patients à haut risque cardiovasculaire.
En revanche, les nouvelles recommandations provenant des Etats-Unis sont globalement plus proches des recommandations françaises que des recommandations européennes.
Dans le maniement des traitements, notamment, contrairement aux recommandations européennes (recommandation n°6), les textes américains et français s’entendent sur le fait que les bêtabloquants ne devraient plus être prescrits en première intention en raison notamment d’une moindre efficacité préventive sur les AVC.
En outre, à l’inverse des recommandations européennes, dans les recommandations américaines et françaises, le risque cardiovasculaire n’est plus un élément de la décision thérapeutique ou du choix du traitement.
Il y a là une opposition majeure entre la vision de l’ESH/ESC, qui met le risque cardiovasculaire au centre de la prise de décision de traiter, et ce que pensent les français et les américains.

 
Il n'y a aucune preuve qui montre que s'appuyer sur le risque cardiovasculaire soit bénéfique. Dans l'hypertension, ce qui améliore le pronostic cardiovasculaire, c'est la baisse tensionnelle et pas autre chose Pr Xavier Girerd
 

« Il n’y a aucune preuve qui montre que s’appuyer sur le risque cardiovasculaire soit bénéfique. Dans l’hypertension, ce qui améliore le pronostic cardiovasculaire, c’est la baisse tensionnelle et pas autre chose », commente le Pr Girerd.
Enfin, concernant les mesures hygiéno-diététiques, les recommandations américaines minimisent leur importance. « Leur efficacité ne doit pas être surestimée », indique le texte du JNC-8. Un avis partagé par les experts de l’ASH/ISH qui jugent: « qu’en général, les changements de mode de vie devraient être considérés comme des mesures complémentaires aux traitements médicamenteux plutôt que comme une alternative.»

Traiter seulement au- delà de 150/90 mm Hg après 60 ans ou après 80 ans ? 

Aux Etats-Unis, les recommandations du JNC-8 et de l’ASH/ISH, publiées quasi simultanément, affichent des différences qui créent une certaine confusion parmi les professionnels de santé. Cependant, la lecture approfondie des deux textes permet de les minimiser.
La première différence notable entre les textes du JNC-8 et de l’ASH/ISH concerne l’âge à partir duquel le seuil >150/90 mm Hg doit être appliqué pour prendre la décision de traiter : au-delà de 80 ans pour les experts de l’ASH/ISH et dès 60 ans pour le JNC-8.
Toutefois, le JNC-8 reconnaît qu’utiliser le seuil de 140/90 jusqu’à 80 ans ne pose aucun problème de sécurité et qu’il s’agit d’une pratique courante validée par les experts et les données de la littérature. Il ajoute même que d’autres essais cliniques sont nécessaires pour déterminer la meilleure option.
« Compte tenu du recul que nous avons et de l’ensemble des données de la littérature, 140/90 est un objectif recommandable pour les patients de plus de 60 ans. Le JNC-8 n’a tenu compte que des essais randomisés. Or, dans ces essais, le seuil de 150/90 était un critère d’inclusion, cela constitue un biais », commente le Pr Girerd.

Quels traitements en première intention ?

La seconde différence entre les deux textes américains porte sur les médicaments recommandés en première intention :
-Le JNC-8 indique que les IEC, les ARA 2, les inhibiteurs calciques et les diurétiques thiazidiques sont tous des choix raisonnables en traitement de première ligne (excepté chez les patients afro-américains ou africains), allant ainsi dans le sens des recommandations françaises.
-Les recommandations de l’ASH/ISH préconisent d’utiliser les ARA2 ou les IEC avant 60 ans avec une préférence pour les ARA2 en raison des effets secondaires moins fréquents (moins de toux et moins d’angio-oedèmes ) et les inhibiteurs calciques ou les diurétiques thiazidiques après 60 ans (excepté chez les patients afro-américains ou africains).
Rappelons que dans les recommandations européennes, les 5 classes thérapeutiques sont mises sur un plan d’égalité.

Recommandations JNC-8 et ASH/ISH : deux textes aux objectifs différents
Pour expliquer les points de divergence entre les recommandations du JNC-8 et de l’ASH/ISH, publiées à quelques heures d’intervalle dans des revues différentes, les experts soulignent que les objectifs des deux textes étaient différents. Le JNC-8 n’a utilisé que les essais thérapeutiques randomisés comparant un traitement vs un autre traitement pour répondre à la question « qu’est ce qui est démontré aujourd’hui dans les essais randomisés dans l’hypertension ? »
« Cela conduit à une recommandation qui est extrêmement modeste dans ses informations », note le Pr Girerd.
En revanche, le texte de l’ASH/ISH est un consensus d’expert comportant des informations plus générales qui s’appuient à la fois sur la littérature et les avis d’experts.

 

Le Pr Girerd a participé à la réalisation des recommandations françaises de la SFHTA publiées en janvier 2013. Il indique avoir des liens d’intérêt avec des industriels qui commercialisent des produits de santé. Il déclare avoir réalisé ces recommandations en toute indépendance.



Références :

  1. Blacher J, Halimi J.-M., Hanon O, Mourad J.-J., Pathak A., Schnebert B, Girerd X.au nom de la Société Française d’Hypertension Artérielle. Prise en charge de l’hypertensionartérielle de l’adulte. www.sfhta.org. Janvier 2013

  2. Mancia G, Fagard R et coll. Arterial Hypertension (Management of) ESH/ESC Clinical Practice Guidelines. European Heart Journal:34;2159–2219

  3. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427. Available at: http://jama.jamanetwork.com/journal.aspx.

  4. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community. A statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens 2013; DOI:10.1111/jch.12237. Available here. J Hypertens 2014; 32:3-15.

Liens :

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