Dégradation de la psychiatrie : mieux impliquer les généralistes ?

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

9 janvier 2014

Paris, France – Comment améliorer le fonctionnement de la psychiatrie en France ? Dans son rapport de la mission d’information parlementaire sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie [1], remis le 8 janvier à la ministre de la santé, Marisol Touraine, le député socialiste Denys Robiliard souligne « le rôle clé » des médecins généralistes. Pour renforcer leur implication, il recommande de favoriser les collaborations avec les psychiatres, notamment en maison de santé, et d’instaurer, pendant la formation initiale, un stage obligatoire en psychiatrie.
Représentants d’associations de patients, médecins, professionnels de santé, chercheurs, experts... Au total, près de 200 personnes ont été auditionnées dans le cadre de la mission portée par Denys Robillard. Au final, 30 propositions accompagnent cet état des lieux avec pour objectif de rénover le dispositif de soins psychiatriques.

Majoration des soins sans consentement

La mission s’est dans un premier temps consacrée aux soins sans consentement, ce qui a donné lieu à une publication d’un rapport d’étape, en mai 2013, dans lequel étaient rapportés une hausse de plus de 50% en cinq ans du nombre d’hospitalisations en psychiatrie sans consentement, ainsi qu’un recours fréquent aux mesures de contention ou aux chambres d’isolement. Une évolution perçue comme symptomatique de la dégradation de la psychiatrie en France.

Des inégalités territoriales persistantes

Des effectifs en baisse et des inégalités territoriales persistantes dans l’offre de soins sont évoqués. Selon le rapport, les secteurs, en charge de l’offre publique de soins psychiatriques pour une population de 70 000 à 100 000 habitants, présentent des écarts de 9 à 16 ETP (équivalent temps plein) pour les psychiatres et de 54 à 140 ETP pour les infirmiers. Le nombre de lits varie, quant à eux, de 50 à 300.
« S’agissant de l’hospitalisation à temps complet, les régions qui étaient bien dotées, comme le Centre et la Bretagne, le demeurent. En 2009, on recense ainsi 89 lits pour 100 000 habitants en Île-de-France contre 154 lits pour 100 000 en Bretagne. Quant à l’hospitalisation à temps partiel, on retrouve ces mêmes écarts », indique le document.
Pour les psychiatres, la répartition, tout aussi disparate, révèle des déserts médicaux. On compte ainsi, en 2009, 21 psychiatres libéraux et mixtes pour 100 000 habitants en Gironde, contre 2/ 100 000 habitants en Vendée. Pour les psychiatres salariés, l’écart varie de 5 professionnels pour 100 000 habitants en Indre à 27 pour 100 000 habitants à Paris.
Le nombre de psychiatres est pourtant en hausse. Selon la Cour des comptes [2], on dénombrait 13 645 psychiatres au 1er janvier 2011, dont 60,5% de salariés et 39,5% en exercice libéral ou mixte. Au 1er janvier 2012, ils étaient 14 401. La densité est de 22 psychiatres pour 100 000 habitants, l’une des plus élevées d’Europe.
Cependant, il est rappelé, non seulement que 80% des psychiatres exercent dans des villes de plus de 50 000 habitants, mais aussi que 59% d’entre eux ont 50 ans et plus. Ce sont « 40 % des psychiatres qui partiront à la retraite d’ici sept ans », a précisé  le Dr Patrice Charbit, président de l’Association française des psychiatres d’exercice privé-Syndicat national des psychiatres (AFPEP-SNPP).

« Réarticuler les compétences professionnelles »

Devant une telle situation, les moyens humains sont à reconsidérer, estime Denys Robiliard. « Il faudra repenser l’articulation des compétences des professionnels et notamment celles des psychiatres, des psychologues et des infirmiers », afin d’assurer l’offre de soins. Une spécialisation des infirmiers est notamment envisagée.
« Il me semble également nécessaire de relever le rôle majeur joué par les généralistes. Ils sont souvent les premiers professionnels de santé à recevoir une personne atteinte de maladie mentale », ajoute-t-il. On estime que plus d’un tiers des consultations médicales concernent des troubles psychiatriques.
Pourtant, peu d’entre eux orientent ces patients vers leurs confrères psychiatres. Selon une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), 48% des médecins généralistes prenant en charge des patients atteints de dépression proposent exclusivement un traitement médicamenteux [3].
La première proposition du rapporteur est, par conséquent, « de former les médecins généralistes afin qu’ils puissent détecter les troubles psychiatriques et orienter au mieux les patients en incluant un stage obligatoire en psychiatrie (…) dans la formation initiale et en renforçant la formation continue » en psychiatrie.
Concernant la collaboration avec les psychiatres, « il est recommandé d’élaborer un programme thérapeutique qui définit la place des deux professionnels de santé, afin d’éviter que le médecin généraliste ne suive plus son patient, à partir du moment où il a été adressé à un psychiatre ».
En ce sens, le Collège national pour la qualité des soins en psychiatrie (CNQSP), avec l’aval de la Haute autorité de santé (HAS), a produit des recommandations de bonne pratique sur les courriers échangés entre médecins généralistes et psychiatres.
Selon Denys Robiliard, « une des solutions pourrait être la consultation de psychiatres au sein de maison de santé pluriprofessionnelles ». La mise en place d’un tel dispositif permettrait « un meilleur suivi entre les deux praticiens et une réduction des absences au premier rendez-vous chez le psychiatre ».

Jusqu’à 6 mois d’attente pour consulter en centres médico-psychologiques !

Autre point soulevé dans le rapport : le faible recours au centre médico-psychologique (CMP). Selon l’enquête de la Drees, seuls 6% des médecins généralistes adressent leur patient à un CMP en raison des délais d’obtention des rendez-vous, de l’absence de retour d’informations et du manque de collaboration.
Bien que le maillage soit dense, avec 3 800 CMP répartis sur le territoire, le délai d’attente pour un premier rendez-vous peut atteindre jusqu’à six mois, notamment en pédopsychiatrie, note Denys Robiliard.
Le rapporteur suggère d’améliorer l’accessibilité des CMP, en fixant « un objectif de délai maximal pour obtenir un premier rendez-vous » et en organisant « un système de pré-entretien avec le concours d’infirmiers ou de psychologues ».
Les collaborations avec les structures médico-sociales et l’amélioration des échanges entre médecins généralistes et psychiatres devraient ainsi contribuer à améliorer le maillage de l’offre de soins et « replacer le patient au cœur du dispositif »,  estime le député.
Parmi ses 30 propositions, il avance également l’articulation entre l’offre de soins publique et privé ou le rapprochement entre établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et les établissements de santé mentale.

Des consultations en hausse
En 2008, 1,3 million de patients de plus de 18 ans ont été pris en charge en France par le système de soins psychiatriques.
En 2011, 280 000 patients ont été suivis en établissement de santé pour troubles dépressifs, première cause de recours à des soins psychiatriques (18% des diagnostics). Les autres causes majeures sont les troubles névrotiques (17,6%) et les troubles schizophréniques (14,3%).
Selon la Drees, la file active des patients suivis en psychiatrie a été marquée par une hausse, entre 1991 et 2003, de 62% pour les adultes en psychiatrie générale et de 82% pour les enfants en psychiatrie infanto-juvénile.
La Cour des comptes a évalué le coût économique et social des pathologies psychiatriques à environ 107 milliards d’euros par an. Le montant des dépenses remboursées en 2011 par l’assurance maladie s’élève à 22,6 milliards d’euros, soit 15 % du total des dépenses de santé.

Auteur : Vincent Richeux

Liens :

  • Robiliard D, Rapport d’information parlementaire de la mission sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie, 18 déc. 2013

  • L’organisation des soins psychiatriques : les effets du Plan psychiatrie et santé mentale (2005-2010), Cour des comptes, décembre 2011

  • La prise en charge de la dépression en médecine générale de ville, Drees, Études et résultats, septembre 2012.

Référence :

Des recommandations HAS pour les échanges de courriers MG-psychiatres

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....