Les facteurs de risque de saignements sous rivaroxaban identifiés

Adélaïde Robert-Géraudel

2 janvier 2014

Washington, Etats-Unis – Seuls les antécédents de saignements sont plus spécifiquement associés au risque de saignements majeurs sous rivaroxaban, révèle une nouvelle analyse de ROCKET-AF parue dans le Journal of the American College of Cardiology [1].
Les autres facteurs prédictifs du risque de saignements majeurs identifiés en analyse multivariée, sont les mêmes sous rivaroxaban (Xarelto®, Bayer) et warfarine. Il s’agit de l’âge, de la pression diastolique (au moins égale à 90 mmHg), des antécédents de bronchopneumopathie chronique obstructive, de l’utilisation de l’aspirine avant randomisation et d’une anémie à l’inclusion.
Cette nouvelle analyse indique également des différences régionales, mais les explique par les différences d’âge et de comorbidités des populations incluses.

Facteurs prédictifs indépendants de saignements majeurs dans ROCKET-AF

Hazard Ratio

Intervalle de confiance 95%

Valeur p

Age (par hausse de 5 ans)

1,17

1,12 - 1,23

<0,0001

Sexe (féminin vs masculin)

0,82

0,70 - 0,95

0,009

PA diastolique < 90 mmHg (par hausse de 5 mmHg)

0,92

0,89 - 0,96

<0,0001

PA diastolique ≥ 90 mmHg (par hausse de 5 mmHg)

1,28

1,11 - 1,47

0,0005

Antécédent de BPCO

1,29

1,05 - 1,58

0,016

Antécédent de saignements gastro-intestinaux

1,88

1,44 - 2,45

<0,0001

Utilisation d’aspirine pré-randomisation

1,42

1,23 - 1,64

<0,0001

Anémie à l’inclusion

1,88

1,59 - 2,22

<0,0001

Shaun S. Goodman (Université de Toronto, Canada) et ses collègues soulignent que ces résultats ne mettent pas en évidence certains facteurs de risques identifiés dans d’autres études, comme la dysfonction rénale, les atteintes hépatiques ou les antécédents d’AVC, du fait de la population particulière incluse dans ROCKET-AF.
Plus de la moitié des patients inclus (55%) présentaient en effet au moins un antécédent d’AVC, d’AIT ou d’embolie systémique, alors qu’aucun ne présentait de trouble rénal ou hépatique sévère. De plus, une dose réduite de rivaroxaban était utilisée en cas de dysfonction rénale modérée.

Plus de saignements muqueux mais moins d’hémorragies fatales sous rivaroxaban

L’utilisation du rivaroxaban en prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et de l’embolie systémique dans la fibrillation atriale (FA) a été autorisée  en décembre 2011.
L’étude ROCKET-AF avait démontré sa non-infériorité sur le risque d’AVC ou d’embolie comparée à l’antivitamine K (AVK) de référence, la warfarine, auprès de 14 264 patients randomisés atteints de FA non valvulaire et à risque modéré à élevé d’AVC.
Lors de la première présentation des résultats, il avait déjà été observé un risque de saignements majeurs et mineurs comparable entre les deux traitements. Du moins dans l’ensemble car le risque hémorragique était de nature différente.
Ainsi, le risque d’hémorragie fatale ou concernant des organes critiques était apparu plus faible sous rivaroxaban, en particulier le risque d’hémorragie intracrânienne. A l’inverse, le risque de saignements gastro-intestinaux et de saignements conduisant à une chute du taux d’hémoglobine d’au moins 2g/dL ou requérant une transfusion était apparu plus élevé.
De plus, si le risque de saignements mineurs était équivalent dans les deux groupes, les saignements de nez et la présence de sang dans les urines étaient plus fréquents sous rivaroxaban.
Ici, la nouvelle analyse précise que le risque d’hémorragie intracrânienne est significativement inférieur sous rivaroxaban chez les patients de moins de 75 ans (0,37% contre 0,68% ; HR=0,54 ; IC 95% [0,33-0,89]) mais pas chez les patients de plus de 75 ans (0,66% contre 0,83% ; HR=0,80 ; IC95% [0,5-1,28]).

Types de saignements sous rivaroxaban et sous warfarine dans ROCKET-AF


Type de saignements

Fréquence (%)
sous rivaroxaban (n=7111)

Fréquence (%)
sous warfarine
(n=7125)

Valeur p

Hémorragie gastro-intestinale

5,5

4,1

<0,0001

Hémorragie intra-crânienne

  • intra-parenchymateuse non traumatique

  • intraventriculaire

  • hématome sous dural

0,77
0,46

0,18
0,20

1,18
0,76

0,42
0,38

<0,05
<0,05

< 0,01
<0,05

Hématurie macroscopique

3,4

2,6

<0,01

Avec un risque plus faible d’hémorragie fatale et intracrânienne, le rivaroxaban apporte un bénéfice en termes de sécurité, estiment les auteurs.
« Une évaluation fine du risque de saignement chez les patients atteints de FA est nécessaire pour décider du traitement de prévention des AVC », concluent les auteurs, qui rappellent l’importance de situer le risque de saignements majeurs dans le contexte de la prévention des AVC puisque certains facteurs associés au risque de saignements le sont aussi au risque d’AVC.

Rocket AF a été financée par Johnson&Johnson et Bayer HealthCare.
Les liens d’intérêt des différents auteurs figurent sur la publication.


Nom de l'auteur : Adélaïde Robert-Géraudel

Référence :

  • Goodman SG, Wojdyla DM, Piccini JP et al. Factors associated with major bleeding events: insights from the rivaroxaban once-daily oral direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation : Rocket-AF. JACC 2013; DOI:10.1016/j.jacc.2013.11.013

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