Savoir gérer les complications du cancer avancé de la prostate

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

24 décembre 2013

Dans cet article

Paris, France – Parmi les complications du cancer avancé de la prostate figurent l’hypercalcémie, la compression médullaire, la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et le syndrome de levée d’obstacle. Au cours d’une présentation à la 107ème édition du congrès de l’Association française d'urologie (AFU), à Paris [1], le Dr Thibault Murez (CHU de Montpellier) est revenu sur ces quatre complications et a décrit leur prise en charge à partir d’une revue de la littérature.

Hypercalcémie : hydratation intense  et bisphosphonates

« L’hypercalcémie est une complication assez fréquente chez les patients atteints d’un cancer de la prostate à un stade avancé », en raison notamment du développement de métastases osseuses. « Elle signe un tournant évolutif dans la maladie », souligne le Dr Murez.
Une calcémie normale est comprise entre 2,25 et 2,55 mmol/L. Définie par un taux de calcium plasmatique supérieur à 2,60 mmol/L, l’hypercalcémie peut entrainer de graves dysfonctionnements, même à niveau modéré.
Les symptômes étant non spécifiques, « le diagnostic est biologique », précise le médecin. « Le dosage nécessite de s’adapter à un taux d’albumine faible chez des patients souvent dénutris ». La mesure du calcium ionique est donc à privilégier.
Au cours du bilan, en plus d’interroger le patient sur d’éventuels antécédents, il est conseillé de doser la parathormone (PTH), une hormone régulatrice de la calcémie, qui chute en cas d’hypercalcémie.
La hausse de la calcémie entrainant une polyurie, « le traitement clé est une hydratation intense pour augmenter la diurèse et réduire la calcémie dans une marge limitée entre 0,3 et 0,5 mmol/L en 48h ». Les diurétiques peuvent être ajoutés pour limiter la surcharge.
Le traitement par bisphosphonates doit ensuite être renforcé, avec le pamidronate ou le zolédronate en première intention. « Dans 80% des cas, on obtient rapidement une normalisation de la calcémie ». La calcitonine peut être administrée en adjuvant.
Très utilisés, « les corticoïdes semblent pourtant peu adaptés, car le cancer de la prostate n’y est pas sensible et les effets sur l’absorption digestive du calcium sont très limités », précise le Dr Murez.
En cas d’échec thérapeutique, « le denozumab (Prolia®, Amgen) est décrit en deuxième ligne, en association avec les biphosphonates ». La dialyse est envisagée pour les cas les plus sévères.

Compression médullaire : corticoïdes à haute dose

La compression médullaire, qui reste rare, est « la deuxième cause de déficit neurologique à un stade avancé du cancer de la prostate, la première étant la métastase cérébrale ». Elle est généralement liée au développement de métastases dans le corps vertébral.
Le diagnostic est uniquement clinique. « La douleur est un signe annonciateur avant l’apparition de défaillances neurologiques ». Il est à confirmer par imagerie, par IRM de préférence (sensibilité de 93%) ou par scanner (sensibilité proche de 80%).
« Une fois le diagnostic confirmé,  il faut lancer un traitement par corticoïdes à très forte dose. Pour la dexaméthasone, les doses peuvent aller jusqu’à 100 mg par jour, quand la dose normale est de 16 mg par jour. Les corticoïdes vont avoir un effet sur l’œdème provoqué par la compression et sur les traitements à venir. »
La prise en charge par traitement chirurgical et/ou radiothérapie sera définie par une équipe pluridisciplinaire à partir des scores pronostiques de Tokuahshi ou de Tomita, qui prennent notamment en compte le type de compression, le nombre de métastases et l’état général du patient.
« A cause de la symptomatologie neurologique,  la cimentoplastie n’a pas vraiment sa place, sauf pour stabiliser l’os afin de limiter les douleurs avant une radiothérapie palliative », précise le Dr Murez.
L’évolution du patient dépendra de son état au moment de l’intervention. « Moins de 20% des patients capables de marcher avant l’opération seront paralysés un mois plus tard. En revanche, parmi les patients déjà paralysés lors de la prise en charge, plus de 70% le resteront. »

Coagulation intravasculaire disséminée : davantage d’hémorragies

Les cancers sont associés à de multiples anomalies de la coagulation, dont la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) qui serait liée à la production de facteurs tissulaires par les cellules cancéreuses.
L’activation non contrôlée de l’hémostase va favoriser la formation de caillots de petite taille dans l’organisme, perturbant ainsi le fonctionnement des organes.
« Chez près de 40% des patients

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