HTA: les Américains revoient les cibles tensionnelles à la baisse après 60 ans

Pascale Solère

20 décembre 2013

Chicago, Etats Unis -- Les nouvelles recommandations américaines de prise en charge de l'hypertension artérielle de l'adulte émises par le JNC-8 (Eighth Joint National Committee) viennent, comme les recommandations européennes de 2013, simplifier la prise en charge avec une cible tensionnelle unique à 140/90 mm Hg entre 18 et 59 ans  y compris chez les diabétiques ou insuffisants rénaux de tout âge (recos n°2,3,4,5) [1].

Plus inattendu, elles recommandent (grade A) dès 60 ans (contre 80 ans en Europe) de ne pas initier le traitement en dessous de 150/90 mm Hg et de s'en tenir à cette cible sous traitement (reco n°1).

Il s'agit d'une mini révolution... posée dès la recommandation numéro 1 sur les 9 recommandations de ce JNC-8 publié dans le JAMA.  Un corollaire vient toutefois la nuancer. « Il n'y a pas lieu d'ajuster après 60 ans un traitement résultant en une PAS inférieure à 140 mm Hg s'il est bien toléré (grade E) » est-il précisé.

Pour mémoire, l'American Heart Association (AHA) et l'American College of Cardiology (ACC) avaient émis avec le Centers for Disease Control (CDC) un avis scientifique en novembre dernier [2], à la demande du National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)dans l'attente du JNC-8 tardant à sortir depuis 10 ans... Il recommandait une seule cible unique (<139/89 mm Hg). Et ce JNC-8 est publié sous la seule responsabilité du comité.

Une vaste remise à plat basée sur les seules études randomisées

Le JNC-8 s'est articulé autour de 3 questions :
- Est-ce qu'initier le traitement à partir de tel seuil tensionnel améliore le pronostic?
- Est-ce que viser telle cible améliore le pronostic?
- Est- ce que les diverses classes ont un bénéfice/risque différent ?

Les seuils d'intervention et les cibles étaient donc au cœur du débat. Et les experts ont choisi de ne retenir pour l'analyse que les études randomisées.
Or sur ces bases  « les seules preuves solides concernent le bénéfice de traiter les plus de 60 ans pour atteindre un objectif en dessous de 150/90 mm Hg et en-dessous de 90 mm Hg de PAD pour les 30-59 ans. En revanche on n'a pas de données suffisantes sur la cible optimale de PAS avant 60 ans, ni de PAD avant 30 ans » selon eux...
Une conclusion iconoclaste, même si in fine « le panel pense que la cible de 140/90 mm Hg reste raisonnable ».

Résultat, dans le JAMA, trois éditoriaux accompagnent cette publication. H C Sox (Hanovre) [3] et H Bauchner [4], rédacteur en chef du JAMA, mettent l'accent sur la transparence du travail (mise en ligne de la méthodologie, des commentaires..) qu'ils saluent. E Peterson et al (eux aussi du JAMA) discutent eux plus largement de l'intérêt d'une cible, son but ...[4].
Le JNC-8 devrait en effet lancer quelques débats...

Elargissement à 4 classes d'antihypertenseurs en première ligne

En terme de choix thérapeutique de première ligne, le JNC-8 à la différence du JNC-7 arrête de privilégier les diurétiques thiazidiques pour mettre sur le même plan en population générale, y compris chez les diabétiques, les principales classes d'antihypertenseurs.

Soit 4 classes :
- diurétiques thiazidiques, antagonistes calciques, IEC et ARAII,
- les bêta-bloquants restent exclus en première intention à la différence de l'Europe (reco n°6).

Pour la population noire, deux classes sont privilégiées: diurétiques thiazidiques et antagonistes calciques (reco n°7).
Chez les insuffisants rénaux, le recours à un IEC ou ARA II est recommandé (reco n° 8).

Références
1. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
2. An effective approach to high blood pressure control: A science advisory from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. JACC 2013. doi. 10.1016/j.jacc.2013.11.007Hypertension 2013.
3. Sox HC. Assessing the Trustworthiness of the Guidelinefor Management of High Blood Pressure in Adults. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284429.
4. Peterson ED, Gaziano JM, Greenland P. Recommendations for Treating Hypertension: What Are the Right Goals and Purposes? JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284430.

Liens
HTA : une cible <140 mm Hg pour tous, dans les recommandations ESC/ESH

Hypertension – novembre 2013

HTA de l'adulte : nouvelles recommandations de la SFHTA

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