Recommandations d'antibioprophylaxie en fonction du type de chirurgie
L'efficacité de l'antibioprophylaxie a été bien établie pour la biopsie transrectale de la prostate et la résection transuréthrale de la prostate (TURP). En revanche, il n'existe pas de preuves des bénéfices de l'antibioprophylaxie pour les procédures endoscopiques standard non compliquées et pour la lithotritie extracorporelle (LEC), bien qu'elle soit recommandée pour les procédures complexes et chez les patients ayant des facteurs de risque identifiés.
Concernant la chirurgie en ouvert ou la laparoscopie, les mêmes règles s'appliquent que pour la chirurgie abdominale ou gynécologique. Aucune antibioprophylaxie n'est recommandée pour les opérations « propres », alors qu'une dose unique ou une administration sur une journée est recommandée pour les opérations « propres-contaminées ». Ouvrir le tractus urinaire est considéré comme une chirurgie « propre-contaminée ». La dose unique ou l'administration courte d'antibiotiques peut être administrée oralement ou de façon parentérale. Le choix du mode d'administration dépend du type d'intervention et des caractéristiques du patient. L'administration orale requiert une bonne biodisponibilité du médicament.
Les bénéfices de l'antibioprophylaxie avec les procédures urologiques les plus modernes n'ont pas encore été évalués par des études interventionnelles bien menées.
Proc é dures diagnostiques : controverses
L'antibioprophylaxie est généralement recommandée pour les biopsies de prostate (GR : A). Toutefois, le choix de l'antibiotique est débattu. La plupart sont efficaces, et des études récentes ont suggéré qu'une seule prise ou qu'un seul jour de traitement sont souvent suffisants chez les patients à faible risque (LE : 1b, GR : A).
La fréquence des complications après la cystoscopie, les explorations urodynamiques et l'urétéroscopie diagnostique simple sont faibles. L'intérêt des antibiotiques reste controversé pour ces procédures. Étant donné, le nombre important de cystoscopies et les possibles effets néfastes sur la sensibilité bactérienne, l'antibioprophylaxie n'est pas recommandée dans les cas classiques. En revanche, une bactériurie, les cathéters à demeure et un antécédent d'infection urogénitale sont des facteurs de risque qui peuvent amener à considérer une antibioprophylaxie (LE : 1b, GR : A°).
R é sections transur é thrales : efficacit é é lev é e pour la RTUP
Il existe peu de preuve de l'intérêt de l'antibioprophylaxie pour la résection transuréthrale de la vessie (RTUV). Toutefois, une antibioprophylaxie doit être considérée chez les patients qui ont des tumeurs de grande taille et qui endurent une procédure longue, dans le cas des tumeurs nécrotiques de grande taille, et en présence de facteurs de risque [6,7,8] (LE :2b, GR : C)
La résection transuréthrale de la prostate (RTUP) a été très étudiée. Une méta-analyse de 32 études prospectives contrôlées randomisées, sur plus de 4000 patients, a montré que les risques relatifs de bactériémie et de septicémie étaient diminués respectivement de 65 % et de 77 % grâce aux antibiotiques [9] (LE : 1a, GR : A).
Peu d'études ont tenté d'évaluer le risque d'infection après urétéroscopie et lithotomie percutanée [10]. Il semble raisonnable, toutefois, de distinguer les procédures à faible risque, comme le traitement des calculs de l'uretère distal, des procédures à plus haut risque, comme le traitement des calculs compactés de l'uretère proximal et les interventions intrarénales. Les autres facteurs de risque (taille, longueur, saignements, expérience du chirurgien) doivent également être considérés (LE : 2b, GR : B).
Concernant la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (LECOC), l'une des procédures les plus fréquentes en urologie, aucune antibioprophylaxie n'est nécessaire sauf en cas de cathéters à demeure, de tube de néphrostomie, calcul infectieux… (LE : 1a-1b,GR : A). La plupart des groupes d'antibiotiques ont été évalués (fluoroquinolones, inhibiteurs des bêta-lactamases dont céphalosporines et trimoxazole), mais les études de comparaison sont limitées.
M ê me r é gime pour la c hirurgie en ouvert et la chirurgie laparoscopique
Si, encore une fois, les études sur ce type d'interventions sont peu nombreuses, il semble raisonnable de prendre en charge les procédures de chirurgie laparoscopique de la même manière que les interventions à ciel ouvert (LE : 4, Gr : C).
Dans le cas des opérations en ouvert ou laparoscopiques sans ouverture du tractus urinaire (procédures propres), aucune antibioprophylaxie n'est recommandée (LE : 3, GR C).
Pour les opérations en ouvert ou laparoscopiques avec ouverture du tractus urinaire (procédures propres-contaminées), une dose unique d'antibiotiques est recommandée (LE : 3, GR : C). Notons que lorsque un adénome de la prostate est retiré en ouvert, le risque d'infection post-opératoire est particulièrement élevé [11] (LE : 2b, GR : B).
Au cours des opérations urologiques en ouvert avec ouverture de la vessie (procédures propres-contaminées ou contaminées), tout comme pour les opérations « propres-contaminées » en chirurgie générale, l'antibioprophylaxie est recommandée. Une dose unique ou sur une journée est recommandée, mais, en cas d'opération prolongée ou en présence d'autres facteurs de risque de morbidité, une antibioprophylaxie plus longue peut s'avérer nécessaire (< 72 h). Le choix des antibiotiques devrait cibler les bactéries aérobiques et anaérobiques d'après les données disponibles en chirurgie colorectale (LE : 1a, GR : A), les données sont limitées en ce qui concerne les interventions en urologie (LE : 2a, GR : B).
Lorsqu'un drainage urinaire continu est laissé en place après la chirurgie, la prolongation de l'antibioprophylaxie n'est pas recommandée, à moins qu'une complication infectieuse soit suspectée. Une bactériurie asymptomatique devrait uniquement être traitée avant la chirurgie ou après avoir retiré le drain (LE : 3, GR : B).
Implantation de proth è ses : S taphylococcus epidermidis est le principal responsable
Lorsque des complications surviennent pendant ce type de procédures, elles sont généralement problématiques et elles se terminent souvent par le retrait de la prothèse. L'antibioprophylaxie est donc recommandée chez tous les patients. Le S taphylococcus epidermidis est responsable de la plupart des infections.
En conclusion, l'orateur a indiqué que l'antibioprophylaxie avait pour objectif de protéger le patient mais pas au prix de favoriser une résistance aux antibiotiques. Or, il semble qu'une utilisation intelligente de la prophylaxie puisse diminuer la consommation globale des antibiotiques. [9,12]
« Si nous suivons tous les recommandations, nous contribuerons de façon significative à réduire les quantités d'antibiotiques utilisés dans nos hôpitaux et à réduire le risque de devenir des m é decins sans armes », a-t-il souligné.
| Procédure | Agent pathogène suspecté | Prophylaxie | Antibiotiques |
|---|---|---|---|
| Proc é dures diagnostiques | |||
| Biopsie transrectale de prostate | Enterobacteriaceae Anaérobies ? |
Tous les patients Dose unique pour patients à bas risque Considérer une dose prolongée chez les patients à haut risque |
Fluoroquinolones Trim é thoprime+/ -sulfam é thoxazole M é tronidazole ? |
| Cystoscopie Explorations urodynamiques |
Enterobacteriaceae Enterococci Staphylococci |
À considérer chez les patients à haut risque | Trim é thoprime+/ -sulfam é thoxazole C é phalosporines 2 e g é n é ration |
| Urétéroscopie | Enterobacteriaceae Enterococci Staphylococci |
À considérer chez les patients à haut risque | Trim é thoprime+/ -sulfam é thoxazole C é phalosporines 2 e g é n é ration |
| R é sections transur é thrales et lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (LECOC) | |||
| LECOC | Enterobacteriaceae Enterococci |
Non | Trim é thoprime+/ -sulfam é thoxazole C é phalosporines 2e ou 3 e g é n é ration Aminop é nicilline/ inhibiteurs des b ê talactamases |
| LECOC avec stent ou tube de néphrostomie | Enterobacteriaceae Enterococci |
Tous les patients | Trim é thoprime+/ -sulfam é thoxazole C é phalosporines 2e ou 3 e g é n é ration Aminop é nicilline/ inhibiteurs des b ê talactamases |
| Urétéroscopie pour calculs de l'uretère distal non compliqués | Enterobacteriaceae Enterococci Staphylococci |
À considérer chez les patients à haut risque | Trim é thoprime+/ -sulfam é thoxazole C é phalosporines 2e ou 3 e g é n é ration Aminop é nicilline/ inhibiteurs des b ê talactamases Fluoroquinolones |
| Urétéroscopie pour calculs de l'uretère proximal impactés et extraction percutanée des calculs | Enterobacteriaceae Enterococci Staphylococci |
Tous les patients Courte durée Longue durée à déterminer Voie intraveineuse suggérée au moment de la procédure |
Trim é thoprime+/ -sulfam é thoxazole C é phalosporines 2e ou 3 e g é n é ration Aminop é nicilline/ inhibiteurs des b ê talactamases Fluoroquinolones |
| RTUP | Enterobacteriaceae Enterococci |
Tous les patients Remarque : les patients à faible risque et de prostate de petite taille ne requièrent probablement pas de prophylaxie |
Trim é thoprime+/ -sulfam é thoxazole C é phalosporines 2e ou 3 e g é n é ration Aminop é nicilline/ inhibiteurs des b ê talactamases |
| Résections transuréthrales de tumeurs de la vessie | Enterobacteriaceae Enterococci |
À considérer chez les patients à haut risque et en cas de tumeurs de grande taille | Trim é thoprime+/ -sulfam é thoxazole C é phalosporines 2e ou 3 e g é n é ration Aminop é nicilline/ inhibiteurs des b ê talactamases |
| Chirurgie urologique en ouvert ou laparoscopique | |||
| Opérations propres | Agents pathogènes cutanés (staphylococci) Agents uropathogènes associés au cathéter |
À considérer chez les patients à haut risque. | |
| Opérations propres-contaminées (ouverture du tractus urinaire) | Enterobacteriaceae Enterococci Staphylococci |
Recommandée | Trim é thoprime+/ -sulfam é thoxazole C é phalosporines 2e ou 3 e g é n é ration Aminop é nicilline/ inhibiteurs des b ê talactamases |
| Opérations propres-contaminées/contaminées | Enterobacteriaceae Enterococci Anaérobiques Agents pathogènes cutanés |
Tous les patients, comme pour la chirurgie du colon | C é phalosporines 2e ou 3 e g é n é ration M é tronidazole |
| Implantation de prothèses | Agents pathogènes cutanés (staphylococci) | Tous les patients | C é phalosporines 2e ou 3 e g é n é ration P é nicilline |
L ' auteur n ' a pas d é clar é de liens d ' int é r ê t en rapport avec le sujet.
Citer cet article: Quand et quelle antibioprophylaxie péri-opératoire en urologie ? - Medscape - 24 avr 2012.
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