Un homme de 80 ans arrive au service d'urgence (SU) à cause d'une douleur thoracique droite qui persiste depuis deux jours. La douleur, apparue subitement, est constante et elle est exacerbée par la toux et l'inspiration profonde. L'anamnèse du patient révèle des essoufflements antérieurs consécutifs à une bronchectasie, une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et une insuffisance cardiaque congestive de classe III selon la New York Heart Association (NYHA). Sa dyspnée ne s'est pas aggravée depuis l'apparition de la douleur. Sa toux s'est aggravée il y a une semaine, il a produit des expectorations brunes et a noté des températures de faible grade comprises entre 37,2 ° et 37,7 °C. Il a pris de la ciprofloxacine pour ces symptômes, ce qui a permis de normaliser son état. Il ne prend pas de bronchodilatateurs car il les trouve « difficiles à tolérer ». Il effectue un drainage postural deux fois par jour et prend de la guaifénésine quatre fois par jour. Il affirme ne pas présenter de fièvre, de frissons ou d'hémoptysie. Il n'a jamais été exposé à la tuberculose. Il n'a pas présenté d'enflure à la jambe ou de douleur aux mollets, mais ses antécédents médicaux sont significatifs : thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire quatre mois avant cette hospitalisation, pour lesquelles il prend de la warfarine. Il n'a jamais fumé et n'a pas d'antécédents d'expositions professionnelles. Aucun membre de sa famille ne souffre d'une maladie pulmonaire.
Figure 1
Au moment de l'hospitalisation, ses signes vitaux sont les suivants : température de 36,8 °C, fréquence cardiaque de 93 bpm, tension artérielle de 170/90 mm Hg, et fréquence respiratoire de 26 resp/min avec oxymétrie de pouls à 93 % à l'air ambiant. Il ne paraît pas en détresse et parvient à formuler des phrases entières malgré une tachypnée. L'ensemble des résultats des examens de la tête, du cou, du système nerveux central et de l'abdomen se situent dans les limites normales. On ne note ni distension veineuse jugulaire ni oedème périphérique. Aucun bruit respiratoire n'est détecté dans les zones médiane et supérieure du poumon droit, tandis qu'un râle diffus accompagné de crépitations inspiratoires basales et bilatérales est noté dans les deux champs pulmonaires. L'auscultation cardiaque révèle un souffle holosystolique de grade 3/6 audible à travers tout le péricarde et qui est le plus fort à la pointe. Ses membres inférieurs sont symétriques et aucune sensibilité aux mollets n'est décelée.
L'hémogramme et le bilan métabolique de base sont normaux, à l'exception du taux de globules blancs qui est de 14,3 × 103/µL (le patient présente une leucocytose chronique due à une bronchectasie). Son rapport international normalisé (RIN) est de 2,7, tandis que les taux de peptide B-natriurétique et d'enzymes cardiaques ne montrent rien de particulier. La gazométrie du sang artériel révèle une PO2 de 79 mm Hg sur une FiO2 de 21 %, un pH de 7,47, une PCO2 de 39 mm Hg, et un taux d'HCO3 de 28 mEq/L. Une radiographie thoracique montre une maladie bilatérale touchant les espaces aériens, un nodule dans le lobe inférieur droit et une cardiomégalie. Une tomodensitométrie du thorax (scanner thoracique) est effectuée (voir figure 1).
Citer cet article: Patient âgé atteint de BPCO présentant une douleur thoracique d'apparition soudaine - Medscape - 8 avr 2011.
Commenter