Réponse : A et C
Compte tenu du taux élevé de fracture bilatérale (30 %) (2) un bilan d'imagerie doit être réalisé sur le fémur controlatéral. En l'absence de lésion sur la radiographie standard, la scintigraphie recherche une zone localisée d' hyperfixation diaphysaire (3).
Il ne semble pas y avoir de place pour un traitement conservateur dans les fractures incomplètes. Un traitement chirurgical préventif est donc indiqué. En effet, le taux d'évolution vers une fracture complète est très élevé (plus de 80 % dans la série de Banffy (2)) .
Figure 2
Épaississement cortical au niveau de la diaphyse controlatérale
Le traitement chirurgical de choix est l'enclouage centromédulaire. Le traitement médical doit comprendre l'arrêt des biphosphonates. Une supplémentation en calcium et vitamine D est poursuivie. La place du traitement par Parathormone et Protelos® (ranélate de strontium) n'est pas encore définie dans cette indication.
Discussion
Le mécanisme exact des fractures atypiques du fémur n'est pas connu. Il pourrait être dû à un retard de réparation des fractures de contrainte. En effet, les biphosphonates inhibent l'activé des ostéoclastes, et bloquent donc la résorption osseuse. Le blocage de la résorption osseuse entraînerait l'accumulation de micro-dommages responsables des fractures de fatigue.
Figure 3
Enclouage centromédulaire
Les bénéfices des biphosphonates dans le traitement et la prévention des troubles osseux continuent à l'emporter sur les risques liés à leur utilisation (AFSAP 2011). Cependant, l'utilisation des biphosphonates nécessite :
d'informer les patients du risque de survenue de fractures atypiques rares du fémur.
d'examiner les deux membres inférieurs si une fracture atypique est suspectée.
de réévaluer régulièrement la nécessité de poursuivre le traitement, particulièrement après cinq années ou plus d'utilisation.
Meier RH, Perneger TV, Stern R, Rizzoli R, Peter RE. Increasing Occurrence of Atypical Femoral Fractures Associated With Bisphosphonate Use. Arch Intern Med. 2012;172(12):930-936. doi:10.1001/archinternmed.2012.1796.
Banffy MB, Vrahas MS, Ready JE, Abraham JA. Nonoperative versus prophylactic treatment of bisphosphonate-associated femoral stress fractures. Clin Orthop Relat Res. 2011 Jul;469(7):2028-34.
M. Rousière, J.M. Féron,B. Cortet. Biphosphonate et fractures atypiques. Les entretiens de Bichat 2012:446-448.
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Citer cet article: Cas clinique : fracture du fémur chez une femme âgée - Medscape - 8 avr 2013.
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