Observation externe de la vulve
Observation du mont de V é nus
Examinez la surface générale. Les ecchymoses sur le mont de Vénus, le périnée ou les lèvres évoquent une fracture pelvienne (signe de Coopernail). Examinez attentivement les poils pubiens à la recherche de lentes qui s'y attachent. L'absence de poil pubien est un indice de dysfonction endocrinienne.
Observation du vestibule vulvaire
Avertissez d'abord la patiente que vous vous apprêtez à examiner cette région. Déposez votre main sur la partie intérieure de sa cuisse puis ouvrez délicatement les grosses lèvres. Vérifiez les petites lèvres qui sont un siège fréquent d'affection maligne. Soyez à l'affût d'ulcères ou de masses. Examinez le clitoris dont l'élargissement peut évoquer un problème endocrinien.
Observation de l'ur è tre
Examinez attentivement l'urètre. Cet organe est généralement de la même couleur que la peau environnante. Une couleur rouge cerise peut indiquer un prolapsus urétral (caroncule urétrale). S'ils sont présents, les polypes s'observent sur la surface postérieure. En cas d'écoulement purulent, on envisagera un diverticule urétral, une urétrite ou une infection urinaire importante.
Changements et l é sions cutan é s
Les changements cutanés observés ailleurs, comme la kératose séborrhéique ou les acrochordons, peuvent aussi se présenter sur la vulve et nécessitent généralement le même traitement. Toute fissure, ulcération, lésion hypertrophique ou verruqueuse doit être considérée comme une affection maligne potentielle et donne généralement lieu à une biopsie. Par exemple, le carcinome basocellulaire qui affecte quelquefois la vulve se caractérise par une croissance indolente et des télangiectasies à reflets nacrés. Soyez à l'affût de lésions labiales pigmentées ou hypopigmentées. La présence d'une macule pigmentée aux bordures irrégulières évoque un mélanome malin ou un nævus dysplasique.
Lichen scl é reux et atrophique
La présence de macules symétriques hypopigmentées, brillantes et prurigineuses peut signaler la présence de lichen scléreux et atrophique. La lésion blanche caractéristique du lichen scléreux (appelé kraurosis vulvæ lorsqu'il survient dans la région ano-génitale) fait penser à un grave déficit en œstrogène, la peau très fine ayant une apparence de « papier de cigarette » ou de « papyrus ». L'atrophie peut évoluer jusqu'à la sténose vaginale et la disparition des petites lèvres. La région périrectale est parfois touchée en plus des tissus vulvaires. Le diagnostic est confirmé par biopsie, à laquelle on procède généralement lorsque le traitement topique par l'œstrogène (en cas de déficit présumé en cette hormone) ne parvient pas à régler le problème. En fait, les corticostéroïdes topiques de faible puissance pourraient aggraver les symptômes.
Masses
La présence de plusieurs nodules non douloureux le long de la bordure externe des lèvres laisse penser à des kystes sébacés. Les glandes de Bartholin, situées sur la paroi interne des lèvres, peuvent générer des kystes lorsqu'elles sont obstruées, ou des abcès si elles sont infectées. Les petits kystes multiples qui longent la paroi vaginale interne sont appelés « kystes wolffiens ». La présence de papules arrondies et surélevées présentant une dépression centrale évoque un molluscum contagiosum. Par contre, des papules multiples, irrégulières et de couleur chair évoquent un condylome acuminé. En présence de plaques caractérisées par des exsudats d'apparence nacrée au centre, on songera au condylome plat.
Ulc è res g é nitaux
La présence de vésicules douloureuses évoque une infection herpétique. Un ulcère unique et indolore dont le bord est fibreux évoque une syphilis primitive. Un ulcère unique mais douloureux évoque quant à lui un lymphogranulome vénérien. La présence d'une plaque ulcérée aux marges irrégulières laisse présager une affection maligne de la vulve, une maladie de Behçet, une dermatite herpétiforme ou encore un érythème polymorphe.
Cancer invasif de la vulve
Le cancer invasif de la vulve touche principalement les femmes âgées : le pic de l'incidence est à 85 ans. Ce cancer se manifeste le plus souvent par une lésion plate infiltrante ou ulcérative. La vulve intérieure - autour du clitoris, du vestibule ou le long des lèvres - est le siège le plus fréquent. En cas de lésion vulvaire - en particulier une lésion blanche, brune, rouge, en saillie ou ulcérée - une biopsie est généralement indiquée. Une technique consiste à colorer la vulve au bleu de toluidine puis à laver la région à l'acide acétique à 1 %. Les régions suspectes gardent la coloration bleue, ce qui permet d'orienter la biopsie vers les zones les plus prolifiques.
Plaques g é nitales
Les plaques rouges, associées à de la démangeaison et produisant un écoulement séreux, évoquent une dermatite de contact. Une éruption rouge vif des lèvres évoque une candidose. Par ailleurs, une éruption rouge vif qui épargne les lèvres laisse présager une épidermophytie inguinale. Les plaques rouges avec squames argentées, et dont les bordures sont bien délimitées, évoquent un psoriasis.
Remarque : Les plaques qui évoquent le psoriasis, de couleur rouge plus foncée et d'apparence friable peuvent indiquer une maladie de Paget de la vulve. D'ailleurs, une « infection à levure » qui ne se résorbe pas après un traitement agressif requiert une biopsie pour exclure cette maladie. Le diagnostic de la maladie de Paget est associé à une incidence de 30 % des cancers concomitants du sein, du col de l'utérus, de la vessie, de la vésicule biliaire ou du côlon. Un examen plus approfondi de ces sièges à la recherche d'une affection maligne occulte est indiqué.
Trajets fistuleux
La présence de fistules laisse présager une maladie de Crohn, un abcès périrectal, une diverticulose ou une affection maligne.
Tum é faction et é paississement
La tuméfaction vulvaire ou la présence de zones d'épaississement évoque la possibilité d'une affection maligne. La tuméfaction de l'un ou l'autre des côtés de la vulve postérieure, à peu près aux positions « quatre heures » et « huit heures », reflète habituellement une inflammation des glandes de Bartholin. Tout élargissement de ces glandes doit faire l'objet d'un examen attentif, car l'adénocarcinome des glandes de Bartholin est très agressif.
La tuméfaction autour de l'urètre peut être due à un prolapsus circonférentiel. Dans ce cas, tout le méat urétral a une apparence rouge vif et la muqueuse friable peut provoquer des saignements. Une tuméfaction et un prolapsus (ressemblant à un polype) localisés autour de l'urètre signalent une caroncule urétrale. Ces lésions peuvent indiquer un déficit en œstrogène et répondre à une œstrogénothérapie de remplacement. Si les lésions ne répondent pas au traitement, il convient d'effectuer une biopsie pour exclure l'éventualité d'une affection maligne.
Prolapsus
En règle générale, il est facile d'évaluer le prolapsus à l'examen de l'orifice vaginal externe, mais il peut être plus difficile de déterminer la structure ou l'organe précis en cause; il faut donc recourir parfois à un petit spéculum et en séparer les cuillères pour déterminer la source. Le prolapsus est classé selon le degré de descente :
prolapsus de stade 1 (ou de premier degré) : on note un certain mouvement de l'organe par rapport à sa position habituelle;
prolapsus de stade 2 : l'organe se rapproche de l'orifice vaginal externe;
prolapsus de stade 3 : l'organe est au niveau de l'orifice vaginal externe ou il en sort.
La saillie de la paroi vaginale antérieure évoque un prolapsus de la vessie (cystocèle); la saillie de la paroi antérieure du rectum dans le vagin est appelée « rectocèle »; enfin, la hernie interne de l'intestin grêle dans le septum recto-vaginal correspond à une entérocèle. L'utérus peut aussi être le siège d'un prolapsus, tout comme le sommet du vagin chez les femmes qui ont subi une hystérectomie. Plus d'une structure peut subir un prolapsus : le prolapsus utérin est souvent concomitant à une cystocèle, à une rectocèle ou à une entérocèle, auquel cas le septum recto-vaginal s'élargit à mesure que l'utérus descend.
Le prolapsus utérin, souvent appelé « descente de la matrice », désigne une altération des structures génitales durant l'accouchement. La procidence désigne l'éversion totale du vagin. La saillie du col de l'utérus peut prédisposer à une sécheresse et à des infections muqueuses.
Cystoc è le
La cystocèle, qui touche l'aponévrose pubo-vésical et l'aponévrose pubo-cervical, cause la saillie de la paroi antérieure. Elle peut nuire à la vidange vésicale, entraînant ainsi une augmentation du volume urinaire résiduel post-mictionnel et des infections urinaires récurrentes. En règle générale, l'urétrocèle est concomitante. Une cystocèle importante peut nouer l'urètre, ce qui a pour effet d'augmenter la résistance à l'écoulement urinaire. L'incontinence urinaire peut apparaître si le prolapsus affecte l'angle urétro-vésical postérieur, qui est normalement de 90 degrés. L'élargissement de cet angle à cause d'un prolapsus peut compromettre la transmission de la pression abdominale qui maintient d'ordinaire le col vésical fermé lorsque la pression abdominale augmente drastiquement. En cas de perte de ce mécanisme, la pression de la vessie peut dépasser la résistance urétrale, et provoquer un écoulement lorsque la pression abdominale augmente, par exemple si la patiente rit, fait du jogging, éternue, s'accroupit ou se penche.
Rectoc è le
La rectocèle est causée par une lésion de l'aponévrose recto-vaginal associée à une séparation du muscle releveur de l'anus.
Ent é roc è le
L'entérocèle, qui désigne une véritable hernie traversant le détroit inférieur, peut provoquer une douleur abdominale basse et une pression pelvienne que la position allongée soulage. Il se peut que cette affection ne soit pas visible durant l'examen pelvien en position allongée, même si la patiente pousse. Si le fournisseur de soins soupçonne fortement une entérocèle, la patiente devrait être examinée en position debout, une jambe placée sur un marchepied de 10 à 12 pouces. Lorsqu'elle pousse, on peut sentir le glissement de l'intestin dans le septum recto-vaginal.
Citer cet article: Examen gynécologique de base de la femme âgée - Medscape - 12 févr 2011.
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