L'incontinence urinaire

21 mars 2012

Dans cet article

Étiologies

Chez un même patient, l'incontinence urinaire peut avoir de multiples étiologies, qui contribuent à des degrés différents à la maladie. Les troubles structurels et fonctionnels impliquant la vessie, l'urètre, les uretères, et le tissu conjonctif environnant peuvent être impliqués. Dans certains cas, une lésion de la moelle épinière ou du système nerveux central (SNC) peut être le principal facteur étiologique. Les comorbidités médicales peuvent également avoir un impact majeur. Enfin, certains cas d'incontinence urinaire peuvent être induits pharmacologiquement. [25]

La cause la plus fréquente d'incontinence urinaire d'effort chez la femme est l'hypermobilité urétrale secondaire à une faiblesse de la région pelvienne. Les causes de cette faiblesse pelvienne sont multiples : diminution hormonale liée à la ménopause, accouchements, chirurgie. Une cause moins fréquente d'incontinence urinaire d'effort est une l'insuffisance sphinctérienne liée à l'âge, à un traumatisme du bassin, à une chirurgie pelvienne (hystérectomie [26], bandelette sous-urétrale,...) ou une maladie neurologique.

La cause la plus fréquente d'insuffisance sphinctérienne chez l'homme est la chirurgie prostatique : prostatectomie totale pour cancer, résection transurétrale pour hypertrophie bénigne de la prostate ou adénomectomie voie haute.

Une cause moins fréquente est le traumatisme du col vésical ou de la prostate, résultant d'une fracture du bassin.

Les facteurs liés à l'âge contribuant à l'incontinence urinaire sont l'affaiblissement du tissu conjonctif, la ménopause, une incidence accrue de problèmes médicaux qui augmentent la diurèse nocturne, altérant la mobilité ou le fonctionnement cognitif. [4, 27]

Des facteurs tels que l'obésité, la retenue des selles chez le jeune, le port de charge lourdes, les maladies pulmonaires obstructives (BPCO) et le tabagisme peuvent augmenter le risque d'incontinence. [28, 29] Mais dans de nombreux cas l'hyperactivité vésicale est idiopathique. Des causes moins fréquentes d'incontinence peuvent inclure des complications de chirurgie urologique, la radiothérapie pelvienne.

Chez les enfants, on peut citer l'énurésie et des anomalies congénitales de l'appareil génito-urinaire.

Les causes transitoires

L'incontinence urinaire transitoire est fréquente chez les patients âgés et/ou hospitalisés. Le moyen mnémotechnique DIAPPERS est une méthode qui permet d'être sûr que l'on n'a pas oublié d'explorer l'une des causes possibles d'incontinence urinaire transitoire [21] (voir chapitre Physiopathologie / L'incontinence fonctionnelle) :

En plus des infections des voies urinaires, des maladies telles que le cancer de la vessie, des calculs vésicaux, et la présence de corps étrangers peuvent irriter la vessie, provoquant des contractions involontaires et une incontinence. Des causes infectieuses moins courantes, telles que le SIDA, l'herpès génital, la neurosyphilis, peuvent être la cause d'une incontinence urinaire par regorgement. Les calculs ou des néoplasmes peuvent aussi entraîner une incontinence par obstruction.

Causes neurologiques

Les lésions cérébrales (accidents vasculaires cérébraux, tumeurs, anévrismes ou hémorragies) peuvent conduire à des mictions inappropriées secondaires à une sensation diminuée et /ou un relâchement sphinctérien inapproprié.[21] Les pathologies cérébrales doublent le risque d'incontinence chez la femme âgée. Les lésions de la moelle épinière peuvent altérer les nerfs sympathiques et parasympathiques, engendrant une incontinence urinaire. Les affections des nerfs périphériques comme les neuropathies diabétiques peuvent causer des incontinences urinaires par altération de la contractilité vésicale.

Une métastase osseuse vertébrale peut provoquer une compression de la moelle épinière. Près de 20 % des cas des métastases impliquent la région lombo-sacrée. Si le faisceau de nerfs sacrés est impliqué, les risques d'incontinence urinaire ou de rétention sont probables. Ils sont un facteur pronostic défavorable. Plus le diagnostic est précoce, plus la décompression médullaire peut être faite rapidement, meilleur est le pronostic pour le patient.

Une paraplégie ou tétraplégie peut se développer dans les quelques heures ou quelques jours suivant l'apparition du premier déficit neurologique. Les altérations des trajets nerveux S2-S5 (hernies) peuvent provoquer des dysfonctionnements vésicaux. Le syndrome de la queue de cheval peut se développer chez les patients atteints d'une hernie discale importante en région dorsale. Les symptômes comprennent des douleurs et des faiblesses bilatérales des jambes, l'anesthésie en selle, une rétention ou une incontinence urinaire et/ou fécale. Il est important de dépister ce syndrome le plus tôt possible, car les risques de déficits chroniques neurologiques sont élevés si le traitement est retardé. Le syndrome de l'hémi-queue de cheval (hernie discale lombaire) peut engendrer une incontinence urinaire. Il se décrit par des douleurs unilatérales dans les jambes, déficit sensoriel unilatéral dans les dermatomes S1-S5, et des symptômes l'incontinence ou de rétention urinaire. Les patients présentant ces troubles requièrent une prise en charge urgente en neurochirurgie.

Le diagnostic de sclérose en plaques doit être envisagé chez tout patient présentant une apparition soudaine de symptômes urinaires sans signe d'infection des voies urinaires. L'incontinence urinaire peut apparaître seule ou accompagnée d'autres symptômes neurologiques.

Causes pharmacologiques

De nombreux médicaments peuvent contribuer à une incontinence urinaire, par action directe ou indirecte. La cause iatrogène doit toujours être envisagée lors d'une découverte d'incontinence urinaire, surtout chez les personnes âgées souvent polymédiquées. [21,30] Les médicaments peuvent entraîner une incontinence par les mécanismes suivants :

  • Médicaments ayant des propriétés anticholinergiques ou leurs effets secondaires (antipsychotiques, antidépresseurs,...) entraînant une rétention urinaire et une incontinence par regorgement ;

  • Agonistes alpha-adrénergiques — Rétention urinaire et donc incontinence par regorgement ;

  • Bêta-bloquants — Relaxation urétrale ;

  • Diurétiques — Déplétion volémique (chez les personnes âgées) ;

  • Inhibiteurs des canaux calciques — Hypocontractilité vésicale provoquant une rétention urinaire avec incontinence par regorgement ;

  • Sédatifs-hypnotiques — immobilité secondaire à la sédation, conduisant à l'incontinence fonctionnelle ;

  • Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) — l'effet diurétique, ainsi que les effets secondaires de la toux avec relaxation de la musculature du plancher pelvien, peuvent aggraver l'incontinence ;

  • Antiparkinsoniens — Urgenturie et constipation.

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