Tout savoir sur la gastroentérite - Partie 2

17 juillet 2012

Dans cet article

Traitement et prise en charge

Avant l'hospitalisation

Avant l'hospitalisation, la prise en charge repose sur la réhydratation précoce et massive des patients instables.

Prise en charge aux urgences

But du traitement aux urgences :

  • Réhydratation par voie orale ou intraveineuse selon les besoins

  • Traitement des symptômes (par ex. fièvre, douleur)

  • Reconnaître les complications

  • Prévenir la propagation des infections

  • Identifier les problèmes de santé publique et traiter certains cas par un traitement antibiotique spécifique ou empirique


Réhydratation

  • Administration de 1-3L de dextrose à 5 % dans une solution isotonique de chlorure de sodium avec 50 mEq de NaHCO3 et 10-20 mEq de KCl en 30-45 minutes peut être nécessaire chez les patients sévèrement déshydratés.

  • L'évaluation clinique et le ionogramme doivent guider le traitement.

  • Pour réhydrater plus rapidement, le KCl peut être donné par voie orale ou dans une 2de ou 3e poche d'1L ou sous forme de complément IV de 20 mEq de KCl dans 100 ml de solution isotonique de chlorure de sodium pendant 1 heure. S'assurer d'une fonction rénale normale avant l'administration de KCl.

  • Réhydrater les patients jusqu'à ce qu'ils récupèrent un état mental, un état circulatoire et un pouls normaux avec un débit urinaire de 1-2 ml/kg/h (faire attention chez le sujet âgé en insuffisance cardiaque congestive).

  • Chez les enfants, commencer par administrer 20 ml/kg de solution de chlorure de sodium isotonique. Répéter tant que c'est nécessaire et rajouter le KCl comme nous l'avons indiqué.

  • Les indications de la réhydratation par voie veineuse sont des vomissements incoercibles, une diarrhée choléréique, un moment ou un environnement non propice à une réhydratation par voie orale.

  • Solutions de réhydratation par voie orale

    • La solution de l'Organisation Mondiale de la Santé est composée de Na+ 90 mEq/L, K+ 20 mEq/L, Cl- 80 mEq/L, glucose 20 g/L; osmolarité : 310; CHO:Na = 1.2:1 ; administration de 250 mL toutes les 15 minutes jusqu'à ce que la balance liquidienne soit cliniquement restaurée, puis 1,5 L de solution orale par litre de selles.

    • Les autres solutions de réhydratation sont Naturalyte®, Cera Lyte® Rehydralyte® et Pedialyte®.

    • La réhydratation orale ne diminue pas la durée ni le volume de la diarrhée.

    • De petites doses de liquide par voie orale peuvent être données de façon répétée tant que le patient vomit.

    • La réhydratation orale a largement contribué à une diminution considérable du taux de mortalité par diarrhée infectieuse, choléra compris, dans les pays en voie de développement.

    • Le mécanisme de transport glucose/sodium reste intact dans la maladie entérotoxigénique. Le transport couplé est un des nombreux mécanismes d'absorption de l'eau et du sodium dans l'intestin. Le passage du sodium et de l'eau à travers les cellules de la bordure en brosse intestinale se fait par l'intermédiaire du couplage d'une molécule organique, tel que le glucose, à une molécule de sodium. C'est le principe sur lequel est basée la réhydratation par voie orale. Ainsi, idéalement, le rapport carbohydrate-sodium devrait être proche de 1:1. Le glucose est nécessaire pour augmenter l'absorption d'eau et d'électrolytes par l'intestin grêle.

  • La solution doit être iso- ou hypo-osmolaire pour éviter une augmentation de la pression osmotique dans l'intestin grêle ce qui induirait une diarrhée osmotique en attirant l'eau dans la lumière intestinale.

  • Des études ont montré des résultats équivalents que la réhydratation se fasse par voie orale ou intraveineuse chez les patients qui toléraient l'apport de liquides par voie orale.

  • Même si les solutions standards glucose-électrolytes permettent la réhydratation et la maintiennent, elles ne réduisent pas le volume des selles ou la durée de la diarrhée, ce qui peut jouer sur l'observance.

  • De nouvelles solutions avec des hydrates de carbone complexes et des polypeptides à chaîne courte de céréales et de légumes sont actuellement disponibles et apportent des molécules organiques supplémentaires de cotransport sans augmenter l'osmolarité. Elles semblent offrir l'avantage de diminuer le volume des selles et raccourcir la durée de la maladie.

  • Une réalimentation précoce, adaptée à l'âge chez l'enfant (et l'adulte) doit être entreprise dès que la réhydratation est achevée ;

    • Une réalimentation précoce avec des hydrates de carbone complexes apporte des molécules supplémentaires de cotransport sans pénalité osmotique et favorise la réparation muqueuse.

    • Conseiller du riz, du blé, du pain, des pommes de terre et des viandes maigres comme le poulet.

    • Le lait peut être donné tôt sans danger. Même s'il existe un risque potentiel d'intolérance au lactose, un déficit aigu en lactase est rarement apparent cliniquement et la plupart des enfants tolèrent le lait non maternel sans difficulté au cours d'un épisode de diarrhée aiguë.

    • Ce que nous ont montré les études pédiatriques sur la réalimentation peut être étendu à la population adulte. Débuter précocement l'alimentation selon les recommandations que nous avons citées plus haut, lorsque la réhydratation est achevée et les vomissements contrôlés.


Un traitement empirique de la diarrhée infectieuse est quelquefois indiqué. Les diarrhées toxigéniques par intoxication alimentaire ne requièrent qu'un traitement maintenant les fonctions vitales, mais pas d'antibiotiques.

  • La durée de la diarrhée du voyageur (E coli, Shigella) peut être raccourcie de moitié ou plus avec 3 jours de traitement par triméthropine-sulfaméthoxazole (TMP/SMT) ou ciprofloxacine. Une seule dose a aussi été utilisée avec efficacité. La durée du traitement peut être prolongée de 2-3 jours dans les formes modérées à sévères.

  • Les fluoroquinolones sont en général le traitement empirique de choix des gastroentérites infectieuses aiguës. Elles ne semblent pas augmenter le risque de porteurs sains ; cependant, elles sont contre-indiquées chez la femme enceinte et l'enfant.

  • L'érythromycine ou l'azithromycine sont efficaces dans les infections à Campylobacter, mais l'érythromycine est mal tolérée en cas de vomissements.

  • Le métronidazole est efficace dans les diarrhées à C Difficile (en plus de l'arrêt de l'agent causal). Les patients gravement malades peuvent avoir besoin de la vancomycine orale qui peut être administrée par l'intermédiaire d'une sonde naso-gastrique ou d'un coloscope.

  • En cas de suspicion d'une infection à Yersinia, les cas peu sévères peuvent être traités par TMP/SMZ ou une fluoroquinolone, alors que les cas plus sévères nécessitent une hospitalisation et un traitement par ceftriaxone IV.

  • La salmonellose intestinale chez le sujet immunocompétent ne nécessite pas de traitement antibiotique car celui-ci risque de prolonger l'élimination fécale de la bactérie.

  • Le métronidazole est efficace sur les infestations parasitaires par Giardia ou Entamoeba.


Les antiémétiques sont parfois utiles dans le traitement des nausées et vomissements de l'adulte. Ils ne sont habituellement pas recommandés chez l'enfant.



Les antidiarrhéiques (ralentisseurs du transit)

  • L'usage de ces médicaments n'est habituellement pas recommandé du fait du risque de bactériémie ; cependant ils ont leur place dans le traitement symptomatique de la diarrhée peu sévère ou modérée, surtout dans les diarrhées non sanglantes et la diarrhée du voyageur.

  • Un des agents les plus utilisés est le subsalicylate de bismuth (Pepto-Bismol®). Pour les patients de plus de 14 ans, donner 2 comprimés ou 20 mL PO chaque 30 min. selon les besoins avec un maximum de 8 doses. Le lopéramide (Imodium®) est utile en complément de la réhydratation pour un soulagement symptomatique. L'American Academy of Pediatrics (AAP) ne le recommande pas chez les enfants.

  • L'octréotide (Sandostatine®), analogue de la somatostatine peut être utilisé par voie sous-cutanée et intraveineuse pour contrôler les diarrhées sécrétoires sévères. Il a été approuvé dans le traitement des tumeurs carcinoïdes et les VIPomes. L'octréotide est en cours d'étude dans d'autres indications telles que la diarrhée sécrétoire au cours du SIDA, du syndrome de grêle court, du dumping syndrome, après radiothérapie et après chimiothérapie


Consultations


Une consultation chez un spécialiste des maladies infectieuses est indiquée en cas de diarrhée chronique, d'étiologie parasitaire, chez des patients infectés par le C Difficile chez lesquels un traitement par la Vancomycine est envisagé, en cas de rechute et chez les patients atteints de SIDA.


Une consultation chez un gastroentérologue est également indiquée dans les circonstances déjà citées et en cas de diagnostic différentiel avec une colite pseudo-membraneuse, une rectocolite hémorragique ou une maladie de Crohn.



Une consultation avec un chirurgien est indiquée lorsque l'on suspecte un abdomen chirurgical ou après chirurgie bariatrique par by-pass.

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