Tout savoir sur la gastroentérite - Partie 2

Bilan

Cette 2 e partie fait suite à « Tout savoir sur la gastroentérite » (partie 1)

Examens de laboratoire

Détermination des analyses de laboratoire : l'évaluation des patients devrait reposer sur la clinique et la nécessité de faire ce qui suit :

• Évaluer la gravité de l'état (degré de déshydratation et désordres électrolytiques).

• Trouver un agent étiologique spécifique

• Rechercher une étiologie non infectieuse

• Les patients nécessitant un bilan complémentaire sont ceux qui présentent des signes de gravité ou de déshydratation : fièvre élevée, selles sanglantes, douleurs abdominales intenses ou diarrhée persistante ; mais aussi chez les immunodéprimés ou lorsqu'on suspecte une diarrhée épidémique.

• L'anamnèse, les données épidémiologiques et l'examen clinique sont les premiers éléments permettant de déterminer si une évaluation diagnostique complémentaire est nécessaire avec un examen microscopique des selles.

Analyse des selles et coproculture

• La présence de sang dans les selles est un puissant indicateur de diarrhée inflammatoire.

• L'analyse des selles est utile et peu chère lorsque l'on fait une coloration de Wright ou au bleu de méthylène, un examen direct pour voir les leucocytes ainsi qu'une recherche d'un saignement occulte.

• Les leucocytes dans les selles sont présents chez 80-90 % des patients  ayant une infection à Salmonelles ou à Shigelles mais sont moins fréquents lors d'infections à d'autres organismes tels que Campylobacteret Yersinia. On peut en retrouver dans la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn et ils sont habituellement absents dans les infections virales, les infections à Giardia, à E coli et lors d'intoxications alimentaires.

• La coproculture est inutile  et coûteuse dans la plupart des cas sauf lorsqu'une cause bactérienne inhabituelle est suspectée ; elle est alors nécessaire pour l'enquête épidémiologique.

• Une coproculture est cependant nécessaire avec recherche d'oeufs  et de parasites chez les patients immuno-déficients, immunodéprimés et chez ceux qui reviennent d'un voyage dans un pays lointain ou en voie de développement.

• De la fièvre, des selles sanglantes, des leucocytes dans les selles, une douleur de type appendiculaire (Yersinia), une diarrhée survenue après ingestion d'un hamburger insuffisamment cuit (E coli O157:H7) sont autant d'indications à effectuer une coproculture. Le laboratoire doit être, si possible, informé sur les  organismes  suspectés.

• Les coprocultures sont souvent faites de façon inappropriée aux États-Unis. Il faut se poser la question de l'impact de la coproculture sur le traitement.

• Les indications spécifiques de la coproculture sont des  selles sanglantes, des   selles ayant un test positif en faveur d'un saignement occulte, des leucocytes, une diarrhée d'évolution prolongée non traitée par des antibiotiques, un hôte immuno-déficient ou dans un but épidémiologique tels que les cas impliquant des professionnels de l'alimentation.

• Les coprocultures de routine ne permettent d'identifier que Campylobacter, Shigella, Salmonella, Aeromonas,et Yersinia.

• La recherche d'autres pathogènes tels que les vibrions, l'E coli O157:H7 et d'autres bactéries produisant des Shigatoxines nécessitent un milieu approprié (par ex. gélose MacConkey-Sorbitol pour E coli O157:H7). Le laboratoire peut avoir besoin de faire des analyses spécialisées pour identifier le microorganisme.

Le milieu MacConkey est habituellement utilisé pour différentier les microorganismes capables de fermenter le lactose, qui produisent de l'acide, diminuent le pH ; les colonies induisent un virage du rose au rouge de l'indicateur rouge neutre.

Gélose Hektoen avec des colonies d'Escherichia coli. Des milieux de cultures différents sont nécessaires pour identifier différentes entérobactéries pathogènes, inhiber la croissance des non-pathogènes tenant compte de réactions chimiques pour aider à leur identification. L'aspect vient de la capacité des microorganismes à fermenter le lactose mis dans le milieu. Cela conduit à une production d'acide qui abaisse le pH et modifie l'indicateur de pH placé dans le milieu. Salmonella et Shigella ne fermentent pas le lactose.

Exemple de Salmonella en gélose Hektoen. Le milieu contient aussi du citrate de fer ammoniacal, l'apparition d'un précipité noir indiquant la production de sulfure d'hydrogène.

• Les études dans des centres  sélectionnés ont montré que, en routine, seuls 2 % des coprocultures étaient positives. Le coût par coproculture positive est estimé à au moins 900-1200 $ US.

• Si une parasitose est suspectée, si le patient revient d'un voyage en zone d'endémie ou s'il présente une diarrhée chronique, les selles  doivent être analysées à la recherche de parasites ou de leurs oeufs, en sachant que plusieurs échantillons sont parfois nécessaires pour faire un diagnostic. Un examen parasitologique des selles est nécessaire chez les patients immuno-déficients, lorsque l'évolution est persistante ou prolongée, ou s'il n'y a pas de réponse au traitement antibiotique.

• Un voyage dans des régions d'endémie suivi de diarrhée chronique sans  signe de diarrhée bactérienne aiguë doit faire rechercher rapidement une étiologie parasitaire.

• Entamoeba histolytica peut être responsable de selles sanglantes mais le frottis révèle l'absence de leucocytes du fait d'une exotoxine produite par le parasite qui lyse les cellules.

• La selle peut être adressée dans un laboratoire de référence pour  rechercher le norovirus par PCR. On réserve cela aux études  épidémiologiques. Des recherches rapides sont actuellement disponibles avec des sensibilités/spécificités variables et une application clinique discutable.

Examens de laboratoires de routine

• Les tests de routine (NFS, ionogramme, tests de fonction rénale) n'ont pas d'intérêt pour porter un diagnostic. Ces tests sont des indicateurs utiles pour évaluer la gravité de la maladie, particulièrement chez le sujet âgé ou très jeune, bien que l'évaluation clinique soit meilleure.

• Ionogramme et urée sanguine sont indiqués chez les patients ayant une diarrhée sévère ou sont déshydratés pour évaluer le degré de déshydratation et pour éliminer une hypo ou une hypernatrémie. Une baisse des bicarbonates est en faveur d'une déshydratation sévère, surtout chez l'enfant. Une acidose  secondaire à une perte de bicarbonates dans les selles et/ou une acidose lactique par hypovolémie peuvent être observées, de même qu'une hypokaliémie.

• Une NFS est indiquée en cas de diarrhée sévère d'évolution prolongée ou toxique. Les globules blancs sont habituellement élevés dans les infections à salmonelles, mais normales ou basses dans les shigelloses. La formule leucocytaire est par ailleurs variable. Une éosinophilie peut être présente dans les infections parasitaires.

Dosage immuno-enzymatique (ELISA)

• Les tests basés sur des anticorps fluorescents et les tests immuno-enzymatiques disponibles dans le commerce sont validés pour Giardia  et Cryptosporidium. La toxine du Clostridium Difficile peut être recherchée lorsqu'une diarrhée post-antibiotique  est suspectée.

• Rotavirus : un test ELISA est disponible  en moins de  2 heures mais n'est pas suffisamment sensible chez l'adulte.

• Giardia : le test ELISA a une sensibilité de plus de 90 % dans des populations à risque (par ex. personnes qui campent ou voyagent dans des zones d'endémie). Le test ELISA est supérieur à la recherche des oeufs et du parasite ou au tubage duodénal.

Imagerie

Des radios d'abdomen en urgence sont indiquées en cas de suspicion d'occlusion intestinale, de mégacôlon toxique ou de perforation.

Un scanner peut être envisagé chez les patients ayant eu un bypass et chez les patients âgés avec des douleurs abdominales importantes.

Actes techniques

La sigmoïdoscopie est indiquée en cas de suspicion de colite pseudomembraneuse ou de maladie inflammatoire de l'intestin. Elle permet de faire des biopsies pour culture chez les patients ayant un SIDA avec une diarrhée non diagnostiquée ou une fonte musculaire.

Citer cet article: Tout savoir sur la gastroentérite - Partie 2 - Medscape - 17 juil 2012.