L'essentiel sur la diverticulite

20 décembre 2012

Dans cet article

BILAN

Examens biologiques


Le diagnostic de la diverticulite aigüe peut être habituellement posé sur l'anamnèse et l'examen physique. Les examens biologiques peuvent être d'un certain apport lorsque le diagnostic est incertain.

L'hémogramme peut révéler une hyperleucocytose indiquant une infection. Cependant, l'absence de leucocytose n'élimine pas la diverticulite et 20 à 40 % des patients ont une formule normale. Ceci est particulièrement vrai chez les patients immunodéprimés, chez les vieillards et chez ceux qui présentent une maladie moins sévère. Le taux d'hémoglobine est important lorsque le patient signale des rectorragies.

Les examens biologiques sont importants lorsque le patient vomit, a de la diarrhée, afin de dépister des anomalies électrolytiques. L'étude de la fonction rénale est importante avant d'effectuer chez le patient des examens radiologiques avec des produits de contraste.

Le bilan hépatique, le dosage de la lipase peuvent être utiles afin d'exclure toute autre cause de douleurs abdominales.

Lors de la suspicion d'une fistule colo-vésicale, l'analyse d'urines peut rechercher des hématies ou des leucocytes. Cependant, l'inflammation et l'infection due à la diverticulite proche des uretères ou de la vessie peut être à l'origine de cellules anormales. Un ECBU peut confirmer une pyurie stérile due à l'inflammation, ou une infection polymicrobienne lors d'une fistule.

Des hémocultures doivent être effectuées avant d'instituer une antibiothérapie « à l'aveugle » chez les patients gravement atteints ou chez ceux avec une maladie compliquée.

Un test de grossesse doit être effectué chez toute femme en âge de procréer qui présente des douleurs abdominales, dans le but d'éliminer une grossesse extra-utérine, aussi bien qu'avant de réaliser un examen radiologique ou d'administrer un antibiotique, et ce, pour protéger un f?tus viable.

Examens iconographiques


Le diagnostic de diverticulite peut être effectué cliniquement mais le scanner abdominal est actuellement la meilleure imagerie pour confirmer le diagnostic. Dans les recommandations de l'American College of Radiology, concernant les douleurs de la fosse iliaque gauche, c'est le meilleur examen en raison de sa spécificité et de sa sensibilité qui permet le diagnostic différentiel des autres causes de douleurs de la fosse iliaque gauche qui ressemblent à des diverticulites.

  • Le scanner est préféré aux examens intra-luminaux (le lavement baryté) puisque la masse inflammatoire est en dehors de l'intestin. Le scanner peut aider à l'évaluation de la sévérité de la maladie, la présence de complications et au bilan clinique. Lors de la phase aigüe, le scanner est plus fiable que les examens avec des produits de contraste. La sensibilité et la spécificité, surtout avec le scanner hélicoïdal et le colo-scanner sont à 97 %.

  • De possibles précisions du scanner peuvent être des modifications de la graisse péricolique dues à l'inflammation, un diverticule colique, un épaississement de la paroi colique, des masses inflammatoires des tissus mous, un phlegmon et des abcès. Une péritonite, une formation de fistule et une occlusion peuvent aussi être précisés. Le scanner peut aussi être utilisé pour guider le drainage percutané d'un abcès.

Les radiographies avec produit de contraste ne représentent pas l'imagerie de choix lors d'un épisode aigu de douleur abdominale et ne doivent être envisagées que dans les cas de diverticulite de gravité modeste et quand le diagnostic n'est pas certain. Il faut utiliser un produit hydrosoluble, car l'irruption de baryte dans la cavité péritonéale serait catastrophique. Selon les critères de l'ACR de 2008, un lavement opaque pourrait représenter une option si le scanner ne peut pas différentier une diverticulite d'un cancer colique.

Les clichés d'abdomen sans préparation ne sont d'aucun intérêt pour le diagnostic de diverticulite, mais des clichés de décubitus et en position debout peuvent démontrer l'existence d'une occlusion colique ou d'un ileus. S'il y a un pneumopéritoine, c'est un argument pour une perforation colique.

Procédures


L'endoscopie n'est pas de mise en période aigüe car elle pourrait aggraver la diverticulite et être la cause d'une perforation colique. Après la résolution de cet épisode aigu, on peut proposer une coloscopie afin de préciser l'étendue de la diverticulose ou pour démasquer un cancer colique prenant le masque d'un rétrécissement colique bénin.

Classification


Différentes classifications ont été proposées, basées sur les signes cliniques, les données de l'imagerie et la présence ou non de complications. Il est probable que la méthode la plus simple soit de faire la différence entre les diverticuloses asymptomatiques, la diverticulite non compliquée et la diverticulite compliquée.
Le but de la classification clinique de Hinchey a pour but de choisir le traitement chirurgical le plus approprié, quand la diverticulite est compliquée, comme suit :

  • Maladie de niveau I : petit abcès péricolique ou mésentérique

  • Maladie de niveau II : gros abcès, souvent pelvien

  • Maladie de niveau III : perforation diverticulaire responsable d'une péritonite purulente

  • Maladie de niveau IV : perforation diverticulaire dans la grande cavité péritonéale avec contamination pyostercorale et péritonite généralisée

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