L'essentiel sur le cancer gastrique

27 février 2013

Dans cet article

BILAN

Données du laboratoire


Le but des études de laboratoire est d'obtenir une aide pour le meilleur traitement.

La NFS peut identifier une anémie qui peut être la cause d'un saignement, d'une insuffisance hépatique ou d'une malnutrition. Approximativement 30 % des patients présentent une anémie.

L'ionogramme et le bilan hépatique sont essentiels pour avoir une idée du statut clinique du patient.

L'ACE est augmenté dans 45 à 50 % des cas.

Le CA 19-9 est élevé dans environ 20 % des cas.

L'imagerie


L'œsophagogastroduodénoscopie a une précision diagnostique de 95 %. Cet examen  relativement sûr et simple permet d'obtenir une photographie de la lésion. C'est aussi la méthode pour obtenir un diagnostic histologique de la lésion suspecte. Une biopsie d'une lésion ulcérée doit inclure au moins 6 prélèvements en périphérie de celle-ci en raison des variations de la transformation maligne. Dans certains cas sélectionnés, l'écho-endoscopie permet de préciser la profondeur de la pénétration tumorale ou l'envahissement des structures adjacentes.

Un transit baryté en double contraste peut être utile pour étudier l'étendue de la maladie lorsqu'il y a des symptômes obstructifs, ou lorsque des volumineuses tumeurs proximales empêchent l'endoscope de passer pour effectuer l'examen de l'estomac à distance de l'obstruction (plus fréquemment avec les tumeurs de la jonction oeso-gastrique). Ces examens sont précis seulement à 75 % et ne sont à utiliser que lorsque la fibroscopie n'est pas réalisable.

Une radiographie thoracique est indiquée pour rechercher des métastases pulmonaires.

Le scanner ou l'IRM thoraco-abdomino-pelvien recherchent une extension de la maladie à l'échelon local aussi bien qu'ils évaluent son évolution à distance, les adénopathies, les possibles métastases hépatiques.

L'écho-endoscopie permet une précision plus importante du « staging » de la  tumeur. Cet examen devient un outil de plus en plus performant lorsque le scanner ne permet pas de mettre en évidence un T3 ou T4 ou une maladie métastatique. Les Centres qui favorisent les thérapeutiques néoadjuvantes chez les patients avec une maladie localement avancée se basent sur les données de  l'écho-endoscopie pour améliorer la classification des malades.

Résultats histologiques


L'adénocarcinome de l'estomac représente 90 à 95 % des affections gastriques malignes. En second rang vient le lymphome. Les tumeurs stromales classées auparavant comme des léiomyomes ou des léiomyosarcomes représentent 2 % des néoplasies gastriques. Les carcinoïdes (1 %), les adénoacanthomes (1 %) et les carcinomes  épidermoïdes représentent le reste des autres types histologiques.

L'adénocarcinome gastrique est en outre classifié selon son type histologique, tubulaire, papillaire, mucineux ou en bague à chaton et en indifférencié.

Les pièces anatomiques sont aussi désignées selon leur aspect macroscopique. En général, les chercheurs considèrent les cancers gastriques comme ulcérés, polypoïdes, squirrheux (c'est-à-dire linite gastrique), superficiels, multicentriques ou encore les adénocarcinomes ectopiques type Barrett.

Les chercheurs emploient aussi une grande variété de classifications. Le système Lauren classe les cancers gastriques soit comme des types I (intestinaux), soit types II (diffus). Une caractéristique intéressante de la classification Lauren tient au fait que les différentes classes histologiques correspondent à des différences cliniques significatives.

Le cancer gastrique expansif, de type épidémique est associé à une gastrite atrophique, à une structure glandulaire conservée, un faible envahissement et une limite nette. Le type classifié comme épidémique par Lauren est associé à plus de risques environnementaux, a un meilleur pronostic et ne présente pas de caractère familial.

Le second type, diffus, infiltratif, endémique, consiste en des cellules en grappe  avec peu de différenciation et des limites trompeuses. Les limites qui semblent saines au chirurgien et à l'anatomo-pathologiste se révèlent souvent a posteriori envahies. La tumeur de type endémique envahit des grandes parties de l'estomac. Ce type de tumeur n'est pas influencé par l'environnement ou le régime, est plus agressif chez la femme et s'observe plus souvent chez des sujets relativement jeunes. Cette entité pathologique est associée à des facteurs génétiques (comme l'E-cadherin) des groupes sanguins et une histoire familiale de cancer gastrique.

Le « staging »


En 2006, l'American Joint Comittee on Cancer (AJCC) dans son « manuel de classification des cancers » présente cette classification TNM pour le staging des tumeurs gastriques :

Tumeur primitive

  • TX - la tumeur primitive ne peut pas être évaluée.

  • T0 - pas d'évidence de tumeur primitive

  • Tis - Carcinome in situ, tumeur intra-épithéliale sans envahissement de la lamina propria

  • T1 - la tumeur envahit la lamina propria ou la sous-muqueuse.

  • T2 - la tumeur envahit la musculaire ou la sous-muqueuse.

  • T3 - la tumeur pénètre la séreuse (le péritoine viscéral) sans envahir les structures adjacentes.

  • T4 - la tumeur envahit les structures adjacentes.

Les lymphatiques régionaux

  • NX - pas de ganglions régionaux évalués

  • N0 - pas de métastases ganglionnaires régionales

  • N1 - métastases dans 1 à 6 ganglions

  • N2 - métastases dans 7 à 15 ganglions

  • N3 - métastases dans plus de 15 ganglions

Métastases à distance

  • MX - pas de métastases à distance observées

  • M0 - pas de métastases à distance visibles

  • M1 - métastases à distance

Facteurs de pronostic

Deux importants facteurs de pronostic du cancer gastrique résécable sont représentés par la profondeur de l'invasion de la tumeur dans la paroi gastrique et la présence ou l'absence d'envahissement des ganglions lymphatiques régionaux.

À peu près 5 % des cancers gastriques se présentent avec une large portion de la paroi gastrique ou même la totalité de celle-ci infiltrée par la tumeur, entraînant ainsi une paroi rigide et épaisse, la linite plastique. Ces patients ont un très mauvais pronostic.[17]

Les limites de résection positives ont un très mauvais pronostic également.

Plus il y a de ganglions positifs, plus le patient a de chances de développer un redux local ou systémique après la chirurgie.

Dans l'étude de Shen et coll.[18] la profondeur de l'envahissement tumoral et l'apparence macroscopique, la taille et la localisation de la tumeur représentaient 4 facteurs indépendants corrélés avec le nombre de ganglions métastatiques associés au cancer gastrique.

Lee et coll. ont démontré que le stade chirurgical, estimé pendant la résection à visée curative du cancer gastrique venait en complément du stade anatomo-pathologique dans la détermination du pronostic. La survie était significativement plus mauvaise chez les patients de Stades II, IIIa et IIIb chez lesquels l'estimation per-opératoire avait surestimé l'extension du stade histologique.[19]

Staging

  • Stage 0 - Tis, N0, M0

  • Stage IA - T1, N0 ou N1, M0

  • Stage IB - T1, N2, M0 ou T2a/b, N0, M0

  • Stage II - T1, N2, M0 ou T2a/b, N1, M0 ou T2, N0, M0

  • Stage IIIA - T2a/b, N2, M0 ou T3, N1, M0 ou T4, N0, M0

  • Stage IIIB - T3, N2, M0

  • Stage IV - T1-3, N3, M0 ou T4, N1-3, M0, ou T, ou N, M1

Taux de survie

  • Stage 0 - plus de 90 %

  • Stage Ia - 60-80 %

  • Stage Ib - 50-60 %

  • Stage II - 30-40 %

  • Stage IIIa - 20 %

  • Stage IIIb - 10 %

  • Stage IV - moins de 5 %.

Types d'extension

Le cancer gastrique peut se diffuser soit directement par voie lymphatique, soit par voie hématogène.

L'extension directe vers l'épiploon, le pancréas, le colon transverse ou le mésocolon et le duodénum est banale.

Si la lésion s'étend au-delà de la paroi gastrique, vers une surface péritonéale libre, l'extension vers une carcinose péritonéale est alors fréquente.

L'aspect macroscopique de la lésion sous-estime souvent la véritable étendue de la maladie.

L'importance de la circulation lymphatique entre la sous-muqueuse et les couches sous-séreuses de la paroi gastrique facilitent la diffusion microscopique.

Le plexus sous-muqueux est important dans le bas œsophage et le plexus sous-séreux l'est dans le duodénum, permettant ainsi une diffusion métastatique proximale et distale.

Le drainage lymphatique se fait au travers de nombreux canaux et peut donc intéresser de nombreux groupes nodaux (gastriques, gastroépiploïques, cœliaques, péri-hépatiques et portaux, spléniques, supra-pancréatiques, pancreaticoduodénaux, paraoesophagiens et para-aortiques.

L'extension par voie hématogène  résulte habituellement  en  métastases hépatiques.

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