L'essentiel sur le cancer gastrique

27 février 2013

Dans cet article

PRÉSENTATION CLINIQUE

Anamnèse


Aux USA, environ 25 % des patients atteints de cancer gastrique se présentent avec une maladie localisée, 31 % avec une maladie « régionale » et 32 % avec une maladie métastatique. Le restant des cas de cancer ne sont pas classés.

Le stade précoce n'a pas de symptômes associés ; cependant quelques patients avec des plaintes « de rencontre » sont diagnostiqués porteurs d'un cancer gastrique. La plupart des symptômes de cancer gastrique témoignent d'une maladie avancée. Les patients se plaignent de dyspepsie, de nausées  ou  de vomissements, de dysphagie, de plénitude postprandiale, d'anorexie, de melaena, d'hématémèse et de perte de poids.

Les complications tardives sont les épanchements ascitiques, pleuraux, l'obstruction de la vidange  gastrique, ou de la jonction œsogastrique ou du grêle ; le saignement intragastrique du fait de varices œsophagiennes ou saignement anastomotique après la chirurgie, ictère intra-hépatique causé par l'hépatomégalie, un ictère par compression extra-hépatique, enfin la cachexie conséquence l'anorexie extrême causée par la tumeur.

Examen clinique


Tous les signes physiques surviennent tardivement. Lorsqu'ils apparaissent, la maladie est pratiquement toujours trop avancée pour permettre des traitements curatifs.

La clinique peut inclure un énorme estomac palpable, plein de liquide à la percussion ; une hépatomégalie ; une métastase péri ombilicale (le nodule de Sœur Mary Joseph) et de volumineuses adénopathies sus claviculaires de Troisier (Virchow), ou axillaire antérieur (Irish) ou encore un envahissement « en coquille » de la paroi abdominale antérieure. Quelques patients se présentent avec un melaena,  une anémie révélée par une pâleur.

Des syndromes paranéoplasiques comme la dermatomyosite, l'acanthosis nigricans et des érythèmes circinés  sont de mauvais pronostic.

D'autres anomalies incluent des thromboses périphériques et des anémies hémolytiques microangiopathiques.

Les causes


Le cancer gastrique peut souvent être multifactoriel, avec des prédispositions génétiques et des facteurs environnementaux.[7] Les facteurs environnementaux impliqués dans le développement du cancer gastrique sont représentés par le régime, l'infection à Helicobacter Pylori, les antécédents de chirurgie gastrique, l'anémie de Biermer, les polypes adénomateux, l'atrophie gastrique chronique et l'exposition aux rayonnements ionisants.

Le régime alimentaire

Une alimentation riche  en légumes au vinaigre, poissons salés et aliments fumés sont associés à une incidence élevée de cancer gastrique.[7]

L'alimentation avec fruits et légumes riches en vitamine C peut avoir un effet protecteur.[8]

Le tabac

Le tabac est associé à une augmentation de l'incidence du cancer gastrique, à la fois « dose-dépendant » autant pour la quantité de cigarettes que pour la durée de l'intoxication tabagique.

Le tabac augmente le risque de formes du cardia et de l'antre gastrique. L'arrêt de l'intoxication réduit le risque.[9]

Une méta analyse de 40 études estime que le risque est augmenté de 1,5 à 1,6 et est plus élevé chez l'homme.[10]

L'infection à Helicobacter Pylori

L'infection à Helicobacter Pylori représente le principal facteur de risque du cancer gastrique.

H. Pylori peut infecter 50 % de la population mondiale mais moins de 5 % des sujets infectés développeront un cancer. Il est possible qu'une seule souche particulière de l'H. Pylori soit associée fortement avec le cancer gastrique, probablement en raison de sa capacité à produire le maximum d'inflammation. En outre il est possible que la transformation maligne complète des zones de l'estomac affectées demande que l'hôte humain ait un génotype particulier d'interleukine (IL) qui puisse provoquer une inflammation importante et une augmentation de la suppression de la sécrétion acide. Par exemple, IL-17A et IL-17F sont des cytokines inflammatoires qui jouent un rôle critique dans l'inflammation. Wu et coll. ont démontré que le fait d'être porteur des génotypes  IL-17F 7488GA et GG est associé à un risque augmenté de cancer gastrique.[11]

L'infection à H. Pylori est associée à une gastrite atrophique chronique, et les patients ayant une longue histoire de gastrite atrophique chronique ont un  risque sextuple de développer un cancer gastrique. De façon intéressante, cette association est particulièrement importante pour les tumeurs situées au niveau de l'antre, du corps ou du fundus gastrique et ne semblent pas avoir un rôle au niveau du cardia.[12]

Antécédents de chirurgie gastrique

Les antécédents de chirurgie gastrique représentent un facteur de risque. Le raisonnement est que la chirurgie altère le pH normal de l'estomac, ce qui, en retour induit des changements métaplasiques et dysplasiques des cellules luminales.[13]

Des études rétrospectives démontrent qu'un petit pourcentage de patients chez lesquels ont effectue l'ablation d'un polype ont une évidence de carcinome invasif avec le polype. Cette découverte  a conduit certains chercheurs à conclure que les polypes pourraient représenter une condition précancéreuse.

Facteurs génétiques

Environ 10 % des cancers gastriques ont une origine familiale.

Les facteurs génétiques impliqués dans le cancer gastrique demeurent mal compris, bien que des mutations spécifiques aient été identifiées dans un sous-ensemble de patients porteurs de la maladie. Par exemple, des mutations tronquantes des cellules germinales du gène E-cadherin (CDH1) sont détectées  dans 50 % des cas des cancers gastriques diffus, et les familles qui hébergent ces mutations ont un type autosomal dominant de transmission avec une pénétrance très élevée.[14]

D'autres syndromes héréditaires avec une prédisposition au cancer gastrique sont représentés par le cancer colorectal héréditaire non polyposique, le syndrome de Li-Fraumeni, la polypose familiale adénomateuse et le syndrome de Peutz-Jeghers.

Le virus d'Epstein-Barr

Le virus d'Epstein-Barr peut être associé à une forme inhabituelle (<1 %) de cancer gastrique, le carcinome pseudo lymphoépithéliome.

L'anémie pernicieuse (anémie de Biermer)

L'anémie pernicieuse associée à une gastrite atrophique et à une déficience de facteur intrinsèque est un risque de cancer gastrique.

Les ulcères gastriques

Le cancer gastrique peut se développer sur la partie restante de l'estomac après  une gastrectomie partielle pour ulcère gastrique.

Les ulcères gastriques bénins peuvent aussi évoluer vers la malignité.

L'obésité

L'obésité augmente le risque de cancer gastrique.

Les radiations ionisantes

Les survivants des explosions atomiques ont un risque accru de cancer gastrique. D'autres populations exposées aux radiations peuvent également avoir un risque augmenté.

Les biphosphonates

Une grande série a cherché à savoir si l'utilisation orale de biphosphonates était associée à un risque augmenté de cancer œsophagien ou gastrique. Il n'a pas été retrouvé de différence significative entre le groupe biphosphonate et le groupe témoin.[15]

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