VUE D'ENSEMBLE
Historique
Le cancer gastrique a représenté pendant longtemps le cancer le plus fréquent au monde. Dans la plupart des pays développés, cependant, sa fréquence a diminué de façon spectaculaire lors du dernier demi siècle.
La diminution de sa fréquence a été attribuée en partie à la généralisation de la réfrigération qui présente plusieurs conséquences bénéfiques : l'augmentation de la consommation de fruits et de légumes frais, la diminution de la consommation de sel, qui était largement utilisé comme conservateur alimentaire, ainsi que la moindre contamination de la nourriture par les composés carcinogènes provenant de la détérioration des viandes mal réfrigérées.
Le sel et les aliments salés peuvent agresser la muqueuse gastrique, conduisant à une inflammation et à une augmentation de la synthèse de l'ADN et à la prolifération cellulaire. D'autres facteurs contribuant probablement à la diminution de la fréquence du cancer gastrique sont représentés par les faibles taux d'infection chronique par Helicobacter Pylori grâce à l'amélioration de l'hygiène et à l'usage des antibiotiques, et aux examens plus fréquents dans certains pays.[1]
Néanmoins, le cancer gastrique représente encore la seconde cause de mortalité par cancer dans le monde, et reste difficile à guérir dans les pays occidentaux en raison essentiellement du diagnostic tardif chez des patients vus avec une maladie avancée. Même les patients qui présentent les conditions les plus favorables et qui bénéficient d'une résection à visée curative décèdent souvent de la récidive de leur maladie. Cependant deux études ont montré une survie prolongée avec une thérapie adjuvante : une étude Nord-américaine avec une radio-chimiothérapie[2] et une étude européenne avec une chimiothérapie pré- et post-opératoire.[3]
Aspects anatomiques
La biologie moléculaire responsable de la carcinogénèse, la biologie tumorale et la réponse au traitement du cancer gastrique représentent des domaines très actifs de recherche mais ne seront pas envisagés dans cet article. Celui-ci envisagera plutôt la démarche clinique qui requiert tout d'abord une connaissance approfondie de l'anatomie gastrique.
Un schéma de l'anatomie gastrique est représenté ci-dessous : Estomac et duodénum de face.
L'estomac commence au niveau de la jonction oesogastrique et se termine au premier duodénum. Il a trois parties, le cardia, à sa partie supérieure, la partie moyenne la plus large est le fundus et la partie distale, le pylore se continue par le duodénum.
Ces différentes zones anatomiques ont des structures histologiques distinctes. Le cardia présente essentiellement des cellules secrétant de la mucine. Le fundus, contient des cellules mucoïdes, des cellules principales et des cellules pariétales. Le pylore est constitué de cellules produisant du mucus et de cellules endocrines.
La paroi gastrique est constituée de 5 couches. De la lumière vers l'extérieur, les différentes couches sont la muqueuse, la sous-muqueuse, la couche musculaire, la sous-séreuse et enfin la séreuse. Le péritoine de la grande cavité recouvre la face antérieure de l'estomac, une partie du petit épiploon recouvre sa partie postérieure. La jonction oesogastrique a peu ou pas de recouvrement de sa séreuse. La partie droite de la face antérieure de l'estomac est en rapport avec le lobe hépatique gauche et la paroi abdominale antérieure. La partie gauche est adjacente à la rate, la surrénale gauche et la partie supérieure du rein gauche, ainsi que la queue du pancréas et le colon transverse.
La localisation du cancer gastrique est classifiée selon sa place par rapport au grand axe de l'organe. Approximativement, 40 % des tumeurs se développent au niveau antro-pylorique, 40 % sur la partie moyenne, sur le fundus, et 15 % sur la partie supérieure ; 10 % des tumeurs occupent plus d'une région de l'organe. La diminution de l'incidence et de la mortalité par cancer gastrique aux États-Unis est représentée par les tumeurs de la partie inférieure de l'organe ; L'incidence du cancer du cardia est en progression actuellement.
Pathophysiologie
Ooi et coll. ont identifié trois variations oncogéniques qui sont dérégulées dans la majorité (plus de 70 %) des cancers gastriques : les cellules souches NF kappa bêta et Wnt /beta caténine, coactivateurs transcriptionnels de la voie WNT. Leurs études suggèrent que les interactions entre ces coactivateurs pourraient jouer un rôle important en influençant le déroulement de la maladie et la survie du patient.[4]
Comprendre la vascularisation gastrique permet de comprendre les chemins de la dissémination hématogène. La vascularisation de l'estomac vient du tronc cœliaque. L'artère gastrique gauche, branche du tronc cœliaque, irrigue la partie supérieure droite de l'estomac. L'artère hépatique commune donne l'artère gastrique droite qui irrigue la partie inférieure de l'estomac, et la gastro épiploïque droite la partie inférieure de la grande courbure.
L'étude du drainage lymphatique explique les zones « à risque » d'invasion ganglionnaire néoplasique. Le drainage lymphatique de l'estomac est complexe. Le drainage primaire est le long de l'axe cœliaque. Un drainage mineur se fait vers le hile splénique, les groupes nodaux supra pancréatiques, la veine Porte et la région gastroduodénale.
Épidémiologie
Fréquence
L'American Cancer Society estime qu'aux États-Unis, 21 130 nouveaux cas de cancer gastrique seront diagnostiqués en 2009 (12 820 hommes et 8130 femmes) et que 10 620 personnes décèderont de la maladie.[5] Le cancer gastrique est la septième cause de décès par cancer dans ce pays.
Après avoir représenté le second cancer mondial, le cancer gastrique est passé à la quatrième place, après les cancers du poumon, du sein, du colon et du rectum. Cependant il demeure la seconde cause de mortalité par cancer. L'American Cancer Society estime qu'en 2007 il y avait un million de nouveaux cas, presque 70 % de ceux-ci dans les pays en voie de développement, et approximativement 800 000 décès.[1]
Il y a d'importantes variations géographiques dans l'incidence de la maladie. Les fréquences sont élevées en Asie et dans certains pays d'Amérique latine et plus basses en Amérique du Nord.[1] Les taux de mortalité les plus élevés sont notés au Chili, au Japon, Amérique du Sud et dans l'ancienne Russie soviétique.
Mortalité/Morbidité
Le taux de survie après résection curative varie de 30 à 50 % chez les patients de stade II et de 10 à 25 % chez les patients de stade III. Ces patients ayant une probabilité élevée de récidive locale et systémique, se voient proposer par certains une chimiothérapie complémentaire. La mortalité opératoire des patients bénéficiant d'une résection à visée curative dans la plupart des centres universitaires est inférieure à 3 %.
Une revue de 8 essais (Rothwell et coll.) a démontré que la prise d'aspirine diminuait la mortalité par cancer. Les données individuelles des patients étaient utilisables dans 7 des 8 études. Le bénéfice apparaissait après 5 ans de suivi. Le risque de mortalité par cancer à 20 ans de suivi était aussi plus bas dans le groupe aspirine pour toutes les tumeurs solides. Il existe une période de latence de 5 ans avant que le risque de décès diminue pour les cancers œsophagiens, pancréatiques, cérébraux et pulmonaires. Une période de latence plus importante a été observée pour les tumeurs gastriques, colorectales et prostatiques. Le bénéfice a été observé seulement pour les adénocarcinomes pulmonaires et œsophagiens. L'effet sur le risque à 20 ans est plus important avec les adénocarcinomes.[6]
Race
Les taux de cancers gastriques sont plus élevés dans les pays asiatiques et en Amérique du Sud qu'aux USA. Le Japon, le Chili et le Venezuela ont développé un programme très rigoureux de prévention qui détecte les patients atteints à un stade très précoce de la maladie. Ces patients semblent s'en sortir assez bien. En fait, dans beaucoup de séries asiatiques, les patients opérés à des stades II et III semblent avoir une meilleure survie que les patients occidentaux similaires. Certains chercheurs suggèrent que cela reflète une différence biologique fondamentale avec la maladie telle qu'elle se manifeste dans les pays occidentaux.
Aux USA, les asiatiques et les personnes originaires du Pacifique, hommes et femmes, ont la plus haute incidence de cancer gastrique, suivis par les populations noires, hispaniques, blanches, amérindiennes et Inuits.
Sexe
Aux USA, le cancer gastrique affecte un peu plus souvent les hommes que les femmes ; l'American Cancer Society estime qu'en 2009, 12 820 nouveaux cas seront diagnostiqués chez des hommes et 8310 chez des femmes.[5] Dans le monde, cependant, les taux de cancer gastrique sont deux fois plus élevés chez l'homme que chez la femme.[1]
Âge
La plupart des patients sont âgés au moment du diagnostic. L'âge moyen aux USA pour le cancer gastrique est de 70 ans chez l'homme et de 74 ans chez la femme. La survenue du cancer gastrique chez des patients plus jeunes peut correspondre à une variante plus agressive ou suggérer une prédisposition génétique au développement de la maladie.
Citer cet article: L'essentiel sur le cancer gastrique - Medscape - 27 févr 2013.
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