Les urgences en oncologie pédiatrique

2 mai 2013

Dans cet article

Les urgences métaboliques

De multiples anomalies métaboliques et endocriniennes peuvent potentiellement apparaître chez les patients atteints de cancer. Le syndrome de lyse tumoral (SLT) est le plus fréquent dans la population pédiatrique, et son traitement en urgence est fréquemment nécessaire malgré les moyens de prévention mis en place. Hypercalcémie, hyponatrémie, hypoglycémie, insuffisance rénale et acidose lactique sont relativement fréquents.

1) Syndrome de lyse tumorale (SLT)

 

Le SLT est représenté par la triade hyperuricémie, hyperkaliémie, et hyperphosphatémie. L'insuffisance rénale et l'hypocalcémie symptomatique sont des complications secondaires associées au SLT. [5,6]

Cette triade électrolytique résulte d'un trop rapide relargage du contenu intracellulaire dans la circulation sanguine. Elle survient le plus souvent dans le cadre de tumeurs de gros volume, lorsqu'il existe un renouvellement cellulaire rapide, ou bien en cas de réponse tumorale massive pendant le traitement. Ces conditions sont observées dans les LAL, les LAM, les lymphomes de haut de grade (par exemple lymphome de Burkitt), ou après première chimiothérapie pour des tumeurs solides de gros volume.

L'acide urique dérivé du découpage de l'acide nucléique provient du catabolisme de l'hypoxanthine et de la xanthine par la xanthine oxydase. Le potassium et le phosphate sont présents naturellement dans le cytoplasme des cellules tumorales, à une concentration significativement supérieure à celle contenue dans l'espace extracellulaire.

Hyperuricémie, hyperkaliémie, et hyperphosphatémie sont le résultat du relargage de ces substances intracellulaires par la cellule tumorale. Le LDH est également relargué, mais n'est pas considéré comme faisant partie de la triade du SLT.

L'hypocalcémie secondaire résulte d'une compensation par régulation à la baisse du calcium, dans ce contexte d'hyperphosphatémie. Un taux élevé d'acide urique, de potassium, de phosphore, ou de LDH avant le début d'une chimiothérapie indique un SLT présent ou de nature imminente. La thérapie administrée est à la fois prophylactique et urgente.

Le traitement préventif du SLT est recommandé chez les patients pédiatriques atteints de leucémies, de lymphomes, ou de tumeurs solides de gros volume, particulièrement les tumeurs anaplasiques, pour lesquelles le SLT peut être présent au moment du diagnostic. Cette prévention a pour but d'augmenter au maximum l'excrétion du contingent intracellulaire relargué, tout en limitant au maximum la production d'acide urique.

Le traitement prophylactique doit débuter dans les heures ou les jours précédant le début de la chimiothérapie, et consister en un apport limité en potassium et phosphore. Les autres éléments essentiels de cette prévention sont l'hydratation, l'alcalinisation, la diminution du taux d'acide urique, et la surveillance par monitorage électrocardiographique.

L'hydratation a pour but d'augmenter au maximum l'excrétion rénale du potassium, du phosphore et de l'acide urique. Le volume d'hydratation optimal pour un patient pédiatrique est le double des apports journaliers habituels ; il peut être augmenté jusqu'à au moins quatre fois l'apport habituel, autant que cela est nécessaire et bien toléré.

Même si l'hydratation orale est possible, l'apport hydrique par voie intraveineuse est Bien que l'hydratation par voie orale (PO) soit possible, la voie intraveineuse (IV) est plus souvent réalisée et préférée. Le soluté le plus approprié est une solution glucosée à 5 % comprenant du chlorhydrate de sodium dosé à 40mEq/l, et du bicarbonate de sodium, sans ajout de potassium. Les quantités de bicarbonate et de chlorhydrate de sodium doivent être réajustées lorsque cela est nécessaire. Une diurèse insuffisante peut être corrigée par du mannitol ou du furosémide si l'hypocalcémie n'est pas sévère.

L'acide urique est moins soluble dans un environnement acide ; d'où la réalisation d'une alcalinisation qui inhibe la précipitation des cristaux d'acide urique dans les tubules rénaux. Le bicarbonate de sodium, à une concentration initiale de 40-60 mEq/l, est ajouté à l'apport hydrique pour maintenir un pH entre 7 et 8. Cette concentration doit être adaptée autant que nécessaire pour maintenir une valeur de pH appropriée. Cependant, une alcalinisation trop intense exacerbe la précipitation du phosphate de calcium et de la xanthine. L'alcalinisation peut être interrompue lorsque le taux d'acide urique revient à une valeur normale.

Concernant la réduction du taux d'acide urique, l'Allopurinol inhibe la xanthine oxydase et diminue la production d'acide urique. La dose totale à administrer est de 10 mg/kg/jour ou bien 200-300 mg/m2/jour, PO ou IV, en deux à quatre administrations, avec une dose maximale de 800 mg par jour. L'incidence du rash cutané après administration d'Allopurinol peut augmenter 7 à 10 jours après la thérapie.

L'urate oxydase est un agent relativement récent qui catalyse la conversion de l'acide urique en allantoïne, un composant cinq à dix fois plus soluble que l'acide urique. La rasburicase (Elitek®) est un recombinant de l'urate oxydase. Le dosage pour les patients adultes et pédiatriques est de 0,15 à 2mg/kg/jour en perfusion IV de 30 minutes pour une durée de 5 à 7 jours. L'urate oxydase est rapidement active, hautement efficace, et sans risque chez l'enfant. L'augmentation de l'utilisation de ce produit pourrait faire diminuer le recours à la dialyse.

Le moyen le plus rapide pour évaluer une hyperkaliémie symptomatique est la réalisation d'un ECG au lit du patient. Il comprend une étude minutieuse de la morphologie de l'onde T. L'obtention de la kaliémie est plus rapide à l'aide d'une gazométrie artérielle. Malgré tout, une évaluation métabolique est incontournable, comprenant un ionogramme sanguin avec phosphatémie, magnésémie, calcémie, azotémie, créatininémie, uricémie et dosage des LDH.

Le patient doit bénéficier d'une surveillance au minimum toutes les 8 heures pendant les 24 premières heures du traitement. Lorsque des contrôles plus fréquents sont nécessaires, ils peuvent être alors réalisés en unité de soins intensifs. La fréquence des évaluations ultérieures sera ajustée autant que nécessaire durant les 2 à 5 jours qui suivent le diagnostic et la première prise en charge.

La surveillance précoce inclut également une coagulation avec un bilan des liquides de type « entrées-sorties » et une pesée. Un examen clinique approfondi est important pour évaluer l'évolution des signes vitaux, rechercher la présence d'œdèmes, ou des signes de perturbations hydro-électrolytiques (par exemple signes de Chvostek ou de Trousseau).

Malgré une prophylaxie appropriée, des traitements en urgence sont fréquemment nécessaires chez les patients atteints de SLT (voir tableau ci-dessous). Ces prises en charge urgentes ont alors pour but de maintenir les fonctions des différents organes. La réponse au traitement par le patient sera la mieux adaptée lorsque les valeurs sériques se situeront dans la tranche de valeurs normales éditée par le laboratoire.

Tableau 1. Traitement d'urgence du syndrome de lyse tumorale (SLT)

 

Problème Sévérité Intervention Notes
Hyperkaliémie Légère à modérée : >5,5 mEq/L ou élévation rapide






Sévère: >6 mEq/L et rapide élévation ou troubles ECG
ECG et surveillance cardiaque Supprimer le potassium de tous les liquides IV. Administrer une résine de polystyrène de sodium (Kayexalate®): 1-2 g/kg mélangée avec 3 ml/g de résine de sorbitol PO toutes les 6h. Administrer des diurétiques de l'anse: Furosémide 0,5-2 mg/kg IV toutes les 6 à 24h

Insuline et glucose : 0,1 U/kg d'insuline ordinaire IV avec 2 ml/kg de glucose à 25 % toutes les 30 à 60 min. Bicarbonate de sodium : 1-2 mEq/kg en perfusion IV de 5-10 min

Si troubles ECG : Gluconate de calcium à 10 % : 100 mg/kg/dose IV perfusé en 3-5 min ; doit être répété dans les 10 min avant la dialyse (si requise)
La résine de polystyrène de sodium contient des sulfates et induit des réactions allergiques chez les individus sensibilisés.




Le gluconate de calcium n'est pas compatible avec le bicarbonate de sodium. Ces liquides doivent être administrés avec des lignes de perfusions entièrement séparées.
Hyperphosphatémie Modérée à sévère Hydroxyde d'aluminium : 50-150 mg/kg/jour PO divisée en 4 à 6 doses. Soluté salin IV bolus et Mannitol® 0,25-1 g/kg IV bolus. Envisager la dialyse si taux >10 mg/dl ou si insuffisance rénale. Une hypocalcémie compensatrice peut coexister.
Elévation acide urique Modérée à sévère Urate oxydase recombinant (Rasburicase®) 0,2 mg/kg IV sur 12-24h

Hyperhydratation continue. Maintien continu de la balance des liquides, en augmentant de 2 à 3 fois les besoins journaliers. Administration en continu de l'Allopurinol : 300 mg/m2/jour
Alcaliniser les urines avec du bicarbonate de sodium. Commencer la dialyse si taux >10 mg/dl ou si insuffisance rénale.
La meilleure prise en charge est la prophylaxie. L'urate oxydase recombinant est un traitement nouveau et efficace pour la prise en charge de l'hyperuricémie sévère et peut éviter le recours à la dialyse.

Une régulation compensatrice à la baisse de la calcémie peut apparaître chez les patients qui présentent une hyperphosphatémie. Dans ce cas, l'administration de calcium exogène pourrait éviter une diminution considérable du taux de calcium ionisé. Une valeur supérieure à 50-60, après avoir multiplié les taux sériques de calcium et de phosphate, peut entraîner une précipitation, et ce, particulièrement dans les tubules rénaux. Le risque de précipitation est augmenté lorsque le pH urinaire est élevé ; il est donc nécessaire de minimiser la précipitation de l'acide urique.

L'effet de l'hypocalcémie sur l'activité cardiaque doit être sérieusement surveillé par des évaluations de l'intervalle Q-T sur des ECGs, et une augmentation de celui-ci doit être prise en considération. Le traitement efficace des anormalités hydro-électrolytiques nécessite des modifications dans la composition des liquides perfusés. Il peut se passer plusieurs heures avant que des effets ne soient observés.

De plus, le traitement dépend irrémédiablement de la fonction rénale. Une insuffisance rénale aiguë et un SLT actif nécessitent une initiation rapide de la dialyse et des soins appropriés, incluant des modifications de la dose et du mode d'administration de tous les agents de chimiothérapie utilisés dans le traitement du cancer.

2) Hypercalcémie

 

Les troubles de la calcémie sont jugés comme assez suffisamment sévères pour constituer une urgence métabolique. L'hypercalcémie se rencontre plus souvent que l'hypocalcémie. Bien que son incidence ne soit pas estimée avec précision, sa prévalence est notable chez les adultes atteints de cancer.

Des hypercalcémies sont reportées chez 40 à 50 % des patients atteints de cancer du sein et de myélome multiple, et chez 12,5 % des patients atteints de cancer du poumon. Une évaluation rétrospective des patients pédiatriques a mis en évidence une incidence globale de l'hypercalcémie de 0,4 %. Cependant, d'autres séries de patients pédiatriques ont mis en évidence des taux supérieurs à celui-ci.

Malgré son incidence, l'hypercalcémie est une urgence métabolique pour les patients pédiatriques. L'hypercalcémie a été observée chez des patients porteurs de LAL et de lymphome malin non Hodgkinien, et chez les patients atteints de neuroblastomes traités par une dose « limitante » d'acide 13-cis-rétinoïque. L'hypercalcémie est également une complication reconnue chez les enfants porteurs de certaines tumeurs rénales (particulièrement pour les néphromes mésoblastiques et les tumeurs rhabdoïdes), d'astrocytomes, de tumeurs desmoplastiques à cellules rondes, ou de tumeurs solides avec des signes cliniques évidents de métastases osseuses.

L'hypercalcémie est définie comme un taux sérique supérieur à 10,5 mg/dl. Elle résulte habituellement d'une diminution de la résorption osseuse. La calcémie observée doit être ajustée à la concentration sérique en albumine en utilisant l'équation suivante :

Calcémie corrigée en mg/dl = calcémie mesurée en mg/dl – albuminémie en g/dl + 4

En l'absence d'une protidémie élevée, des perturbations organiques sont observées à des niveaux de calcémie supérieurs à 12-13 mg/dl. Une hypercalcémie supérieure à 20 mg/dl peut être fatale.

Le mécanisme physiopathologique principal responsable de l'hypercalcémie maligne est représenté par la résorption osseuse excessive médiée par les ostéoclastes, ayant pour effet direct une dysrégulation de l'homéostasie normale du calcium. La résorption osseuse normale est stimulée par l'hormone parathyroïdienne (PTH), la prostaglandine E2, le facteur d'activation des ostéoclastes, d'autres facteurs de croissance polypeptidiques, et les ostéoclastes dérivés des phagocytes mononucléaires.

Bien que les cellules blastiques des patients porteurs de LAL et LAM aient montré qu'elles produisaient in vitro de la PTH, les tumeurs malignes in vivo sont le plus souvent associées à une élévation d'un composant similaire nommé polypeptide relié à la PTH (PTHrP). Le PTHrP se lie au récepteur de la PTH mais est immunologiquement distinct de la PTH. Hibi et ses collaborateurs ont reporté la présence d'une hypercalcémie et d'une élévation des taux de PTHrP chez 4 patients, soit 5 % des 83 patients pédiatriques porteurs d'une LAL à cellules pré-B. [7]

Chez les enfants atteints de néphrome mésoblastique ou de tumeurs malignes rhabdoïdes du rein, l'hypercalcémie apparaît dans un contexte d'augmentation du taux de prostaglandines E2. Une production élevée de prostaglandine E2 a été également suggérée chez un patient porteur d'un sarcome d'Ewing disséminé traité par indométacine, et qui présentait une hypercalcémie associée à des taux de PTH et PTHrP normaux.

Bien qu'une hyperactivité du facteur activateur des ostéoclastes soit fréquemment associée à l'hypercalcémie du myélome multiple, celle-ci n'a pas été associée aux tumeurs malignes pédiatriques. Plusieurs autres cytokines interviennent dans la résorption osseuse et peuvent être reliées au mécanisme responsable de l'hypercalcémie.

Le Transforming Growth Factor-béta ou TGF-béta est libéré suite à l'activité des ostéoclastes et de l'augmentation de la production de PTHrP par les cellules tumorales. Les taux de Tumor Necrosis Factor (TNF) et d'Interleukine 6 (IL6) sont souvent augmentés dans un contexte de malignité, et de stimulation de la production et différenciation des ostéoclastes. La contribution in vivo des facteurs ci-dessus et d'autres cytokines associées à l'hypercalcémie maligne demeurent peu claires.

Les manifestations cliniques de l'hypercalcémie incluent les symptômes neuropsychologiques, neuromusculaires, gastro-intestinaux (GI), cardiaques et rénaux.

Les signes neuropsychologiques sont représentés par la confusion, la psychose, la convulsion, la perte de conscience, la stupeur et le coma. Les signes neuromusculaires sont la fatigue, la léthargie, la faiblesse musculaire, l'hypotonie, et l'émoussement des réflexes musculo-squelettiques ou hyporéflexie. Les signes GI regroupent l'anorexie, les nausées, les vomissements, la constipation à divers degrés, et l'iléus. Les signes cardiaques incluent un allongement de l'intervalle PR, un raccourcissement de l'intervalle QT, une grande onde T, une bradycardie, et une arythmie auriculaire ou ventriculaire. Les signes rénaux sont représentés par la polyurie.

Les patients pédiatriques qui présentent une hypercalcémie peuvent également ressentir des douleurs osseuses. La douleur osseuse peut résulter d'une infiltration maligne de la moelle osseuse, d'une fracture pathologique sur déminéralisation osseuse, ou bien d'une métastase osseuse ostéolytique.

Le traitement habituel de l'hypercalcémie maligne repose sur une diurèse forcée et l'administration de calcitonine, de corticostéroïdes, et de mithramycine (voir tableau ci-dessous)

Tableau 2. Traitement de l'hypercalcémie

 

Traitement Indication Dosage Délai d'action Avantages Inconvénients
Soluté salin Hypovolémie, déshydratation 2-3 × volume de maintien 12 à 24 h Simple Hypervolémie
Furosémide Hypervolémie ou traitement par des solutés salins 0,5-2 mg/kg IV Immédiat Augmentation de l'excrétion urinaire de calcium Hypokaliémie, hypomagnésémie
Corticostéroïdes Hypercalcémie due au lymphome Prednisone 20-40 mg/m2 PO 3 à 7 jours Administration PO Hyperglycémie, gastrite, ostéopénie
Calcitonine Traitement urgent de l' hypercalcémie 2-8 UI/kg voie SC/IM toutes les 6-12h 1 à 4 h Récupération rapide de l'activité : toxicité minimale Nausées, hypersensibilité
Mithramycine* Hypercalcémie sévère 10-50 µg/kg IV perfusé en 2-4 h 24 à 48 h Hautement efficace ; toxicité hématologique limitante. Toxicité significative ; remplacée par les bisphosphonates
*Plus disponible aux États-Unis.

Les biphosphonates sont utiles pour le traitement de l'hypercalcémie. Leur structure chimique ressemble à un pyrophosphate inorganique, mais ils sont résistants à l'hydrolyse en milieu acide. Bien que leur mécanisme exact et leur spectre d'action ne soient pas complètement élucidés, ces composés sont potentiellement inhibiteurs de la résorption osseuse normale et pathologique induite par les ostéoclastes.

Les biphosphonates qui ressemblent le plus au pyrophosphate inorganique (clodronate, étidronate, tiludronate) sont métaboliquement incorporés dans des analogues non hydrolysables de l'adénosine triphosphate (ATP), qui s'accumule dans le secteur intracellulaire et induit l'apoptose des ostéoclastes.

La composante azotée relative des biphosphonates (pamidronate, alendronate, risédronate, zolédronate, ibandronate) apparaît agir comme un analogue transitionnel des diphosphates isoprénoïdes, qui inhibent la production de diphosphate farnésyl synthase et la voie du mévalonate. L'inhibition de cette voie du mévalonate empêche l'utile modification post- translationnelle des petites triphosphatases guanosine (GTPases), nécessaires pour la signalisation intracellulaire des ostéoclastes.

Les composés sont sûrs et efficaces pour le traitement des patients pédiatriques qui présentent des hypercalcémies induites par un processus malin, et ils sont utiles pour le traitement des autres troubles morbides associés au squelette, comme les douleurs osseuses et l'ostéoporose. Le traitement par biphosphonates doit être prescrit chez tous les patients qui présentent une calcémie supérieure ou égale à 12mg/dl (=3mmol/l). Les deux molécules les plus souvent utilisées sont l'étidronate et le pamidronate (voir le tableau ci-dessous)

Tableau 3. Comparaison des deux biphosphonates

 

Caractéristique Etidronate Pamidronate
Mécanisme d'action Ciblage osseux avec haute affinité des ions calciques ; métabolisé en analogues de l'ATP non hydrolysables ; plusieurs autres activités Ciblage osseux avec haute affinité des ions calciques ; inhibe la voie du mévalonate ; plusieurs autres activités
Puissance Dosage 1000×
Délai d'action Diminution de la calcémie en 48 h Diminution de la calcémie en 16-48 h; réduit la douleur osseuse dans les 3 mois
Avantage Biphosphonate de première génération Efficacité clinique démontrée
Inconvénient ou toxicité Activité clinique inférieure à celles des nouveaux biphosphonates ; pas d'effet sur la douleur osseuse Hypocalcémie, hypophosphatémie, hypomagnésémie, fièvre, diminution des lymphocytes, réactions locales; administration IV
Indications cliniques Aucune ; utilisé pour des analyses comparatives expérimentales Hypercalcémie maligne ; douleur osseuse d'origine maligne ; maladie de Paget ; ostéoporose

 

3) Hyponatrémie

 

L'hyponatrémie sévère définie comme une valeur inférieure à 125 mEq/l, fait partie des complications des patients pédiatriques atteints de cancer. L'hyponatrémie sévère peut résulter d'une maladie systémique, du syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone anti-diurétique (SIADH), ou de facteurs iatrogéniques agissant de façon individuelle ou collective. Les symptômes sont en premier neurologiques, mais une hyponatrémie modérée apparue peut ne pas entraîner de symptômes cliniquement significatifs.

Anorexie, nausées et malaise sont les signes précoces de découverte. Ils évoluent ensuite en céphalées, confusion, léthargie, convulsions, coma, et décès. Bien que le système nerveux central (SNC) puisse tolérer un changement progressif des concentrations sériques de sodium, des modifications rapides de 1 à 2 mEq/l/h conduit à l'œdème cérébral et aux troubles des fonctions neurologiques. Les symptômes sévères qui menacent le pronostic vital apparaissent presque constamment lorsque la natrémie est inférieure à 105 mEq/l ou lorsque le taux chute à 120 mEq/l en 24 heures.

L'hyponatrémie est le plus souvent le résultat d'une rétention hydrique combinée à l'administration de liquides en quantité normale ou excessive. La rétention hydrique est due à la libération d'ADH en réponse à une diminution du volume circulant intravasculaire.

L'hyponatrémie peut apparaître dans des états œdémateux et dans des cas de vraie déplétion volémique. L'hyponatrémie associée à des états œdémateux est plus fréquente chez les patients atteints de cancer et peut être la conséquence aussi de maladies hépatiques, veino-occlusives, d'infections, de toxicité médicamenteuses, ou de beaucoup d'autres étiologies.

L'hyponatrémie associée à une vraie déplétion hydrique est relativement peu commune et typiquement due à une perte identifiable de liquides, comme des diarrhées sévères, un saignement, ou le drainage d'ascite ou de pleurésie. Dans d'autres situations, l'hyponatrémie est la conséquence d'une accumulation disproportionnée d'eau lorsque des liquides hypotoniques sont administrés.

Les patients qui présentent une hyponatrémie sont habituellement oliguriques avec une natriurie inférieure à 15 mEq/l. L'excrétion excessive de sels par le rein peut également causer une hyponatrémie, et être le résultat d'une néphropathie iatrogène, d'une insuffisance surrénalienne, ou en rapport avec l'utilisation de diurétiques thiazidiques. Les patients qui présentent une hyponatrémie d'origine rénale ne sont habituellement pas oliguriques et ont des natriuries anormalement élevées. [8]

Le relargage anormal d'ADH peut également entraîner une hyponatrémie, comme dans un SIADH. Dans une série rétrospective de cas patients, le SIADH comptait pour approximativement un tiers de tous les cas d'hyponatrémie diagnostiqués chez les patients cancéreux hospitalisés. [9] L'hyponatrémie avait été définie pour un taux < 130 mg/dl. Le SIADH résulte d'un relargage persistant d'ADH suivi d'une rétention hydrique entraînant une expansion du volume intravasculaire.

L'hyponatrémie est alors secondaire à la dilution du sodium provenant de la rétention hydrique, et à l'augmentation progressive des pertes urinaires en sodium. Le SIADH est défini par une osmolarité urinaire anormalement élevée dans un contexte de diminution de l'osmolarité plasmatique ; il est fréquemment associé à une natriurie supérieure à 20 mEq/L. Le taux à partir duquel l'hyponatrémie se déclare dépend du taux et du volume de liquides administrés. Le SIADH apparaît dans un contexte de troubles du SNC, de maladie pulmonaire, de tumeurs d'origine variée, et en cas d'administration de médicaments spécifiques.

Le cyclophosphamide est l'agent de chimiothérapie le plus communément associé à une diminution de l'excrétion rénale d'eau (voir image ci-dessous). Cette complication est le plus souvent observée chez les patients qui reçoivent des traitements dits à « haute dose », avec souvent l'association à un conditionnement pour transplantation (> 30 mg/Kg ou bien > 1g/m2). Cependant, les défauts d'excrétion rénale d'eau sont aussi observés pour des valeurs situées entre 10 et 15 mg/Kg chez des patients porteurs de maladies auto-immunes.

Molécules qui diminuent l'excrétion rénale d'eau

Vincristine, Vinblastine, Melphalan, et Thiotépa ont des conséquences similaires mais les effets secondaires sont inférieurs à ceux du Cyclophosphamide. Le SIADH associé à la Vincristine peut coïncider avec une sévère neurotoxicité de cette molécule.

Les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie entraînent également une augmentation cliniquement significative des taux plasmatiques d'ADH, indépendamment des modifications tensionnelles et de l'osmolarité plasmatique. De plus, les protocoles de chimiothérapies hautement hématogènes, particulièrement lorsqu'ils sont administrés avec des solutés hypotoniques, peuvent entraîner une hyponatrémie cliniquement significative. L'augmentation de l'activité de l'ADH apparaît aussi avec l'administration de morphine, de carbamazépine, et autres médicaments.

Le SIADH est également rapporté après des opérations chirurgicales mineures ou plus lourdes, et 18-27 % des patients peuvent être concernés après une chirurgie de la tête et du cou. [10] Les tumeurs du SNC de la population pédiatrique et les carcinomes à petites cellules de l'adulte sont les malignités les plus souvent associées au SIADH. Une revue rétrospective de 122 patients pédiatriques porteurs de tumeurs cérébrales requérant une craniotomie a retrouvé une prévalence de SIADH de 12 %.

L'hyponatrémie est aussi un symptôme iatrogénique fréquent d'une maladie systémique sous-jacente. L'hydratation excessive par des solutés hypotoniques entraîne fréquemment des hyponatrémies légères à modérées. Les patients en insuffisance surrénalienne, qui, en situation de stress élevé, ne reçoivent pas des doses adaptées de glucocorticoïdes, sont également susceptibles de développer une hyponatrémie. Aussi, les patients qui présentent des tumeurs supra-sellaires ou des histiocytoses à cellules de Langerhans peuvent s'auto-hydrater avec des liquides hypotoniques dans le cadre d'un diabète insipide ; cette habitude représente alors une cause d'hyponatrémie.

Le traitement de l'hyponatrémie est basé en fonction des symptômes du patient et des pathologies sous-jacentes. Ces deux facteurs déterminent le taux optimal auquel la natrémie doit être corrigée, ainsi que le volume adéquat de solutés à administrer.

Chez un patient asymptomatique, les concentrations sériques de sodium doivent être corrigées à une vitesse de 0,5 mEq/l/h ou même inférieure les 24 premières heures, soit 12 mEq/l au total. Une correction plus rapide de 1 à 2 mEq/h/l est indiquée uniquement si le patient est symptomatique, et seulement pendant les 1 à 3 premières heures de la thérapie, avec pour objectif de ramener la concentration sérique de sodium à 12-15 mEq/l dans les 24 premières heures.

Le volume des solutés préconisé dépend de la physiopathologie sous-jacente. Dans la prise en charge d'une hyponatrémie par hypovolémie extra-cellulaire vraie, les solutés salins corrigent l'hyponatrémie et suppriment la sécrétion d'ADH, en augmentant l'excrétion d'eau libre.

Chez les patients présentant des signes évidents de rétention hydrique (œdèmes, ascite…), le traitement consiste en une restriction hydrique avec régime pauvre en sel, une amélioration du volume intracellulaire efficace, et une prise en charge immédiate de tout désordre sous-jacent. La thérapie première des patients présentant un SIADH est la restriction hydrique ; cependant, l'administration de sérum salin hypertonique à 3 % soit 2-4 ml/kg/dose avec ou sans Furosémide à la dose de 1 mg/kg doit être envisagée si des symptômes du SNC sont présents.

Le SIADH chronique peut être pris en charge en utilisant du Furosémide avec ou sans compléments sodiques. La Déméclocycline, un antibiotique de type tétracyclique, induit un diabète insipide néphrogénique, et peut être utilisé si le traitement susmentionné ne contrôle pas le SIADH.

4) Autres urgences métaboliques

 

Hypoglycémie, insuffisance surrénalienne et acidose lactique sont nettement moins fréquentes dans la population pédiatrique.

L'hypoglycémie est souvent définie par un taux sérique inférieur à 40 mg/dl. Cependant, les symptômes initiaux peuvent apparaître pour des valeurs supérieures à celle-ci, particulièrement si la glycémie a chuté rapidement. Les symptômes sont souvent pires au petit matin. Ils peuvent inclurent faiblesse, vertiges, diaphorèse, et nausées. Ils évoluent ensuite, et apparaissent des déficits neurologiques, des convulsions, un coma et la mort.

L'hypoglycémie résulte le plus souvent d'une sécrétion indépendante d'insuline par un îlot de cellules tumorales, ou fait partie d'un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple. L'hypoglycémie symptomatique peut également être la conséquence d'une production par un contingent tumoral composé de molécules de bas poids moléculaire qui présente une activité « insuline-like » non suppressible.

De ces composants moléculaires, les mieux caractérisés sont les « insuline-like growth factor » ou IGF-1, IGF-2, la somatomédine A, et la somatomédine C. la production de ces substances s'étend au-delà des îlots de cellules tumorales, comme le prouve un rapport concernant l'hypoglycémie induite par l'IGR-2 dans les tumeurs rénales pédiatriques. [11] Bien que l'hypoglycémie puisse provenir d'une consommation excessive de sucres par les tumeurs de gros volume, les données actuelles ne considèrent pas cet événement comme une cause d'hypoglycémie chez les patients pédiatriques atteints de cancer.

Il est recommandé une correction douce et progressive de l'hypoglycémie. Les hypoglycémies modérées peuvent être prises en charge en augmentant la fréquence des apports caloriques, ou si nécessaire, administrer des perfusions IV de solutés glucosés. Les hypoglycémies sévères ou symptomatiques peuvent nécessiter l'administration de corticostéroïdes associés au glucagon. Le Diazoxide est utile dans le traitement des hyperinsulinismes connus.

En dépit des traitements utilisés chez les patients atteints d'hypoglycémie chronique, et notamment les perfusions temporaires de solutés glucosés, un traitement spécifique de la cause sous-jacente doit être initié.

L'insuffisance surrénalienne est rare chez les patients pédiatriques atteints de cancer. La cause habituelle est l'administration au long terme de glucocorticoïdes à des doses supra physiologiques, combinée à un arrêt brutal de celle-ci. Les symptômes d'insuffisance surrénalienne sont majorés en cas de stress physiologique et peuvent alors inclure l'acidose modérée, l'hyponatrémie, et l'hypokaliémie. La détresse circulatoire et le choc cardio-vasculaire sont assez rares.

L'acidose lactique est rare chez l'enfant atteint de cancer, mais elle est le plus souvent associée à une hypoperfusion et une hypoxie tissulaire, généralement observées en cas de sepsis, d'insuffisance cardiaque, ou d'anémie profonde. L'acidose lactique en rapport avec une hémopathie maligne rapidement évolutive ou une atteinte massive du foie est mieux documentée chez l'adulte. Le traitement de cette acidose est celui de la cause sous-jacente. Une lactatémie supérieure à 4mEq/l est associée à un mauvais pronostic.

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