L'essentiel sur la grippe

6 novembre 2013

Dans cet article

Traitement

1. Prise  en charge pré-hospitalière

La  prise  en charge au domicile est essentiellement symptomatique,  consistant en   l'apport d'oxygène en cas de détresse respiratoire.  Éventuellement,  si  nécessaire, il faut procéder à une intubation pour  transporter un  patient en  ventilation assistée mécanique.
De  même, en cas de défaillance hémodynamique on s'assurera de la   présence d'une  voie d'abord veineuse et d'un remplissage adapté par   cristalloïdes. Si le  diagnostic est reconnu d'emblée, alors les mesures   d'isolement et de protection  de transmission aéroportée par   gouttelettes seront prises.

2. Patient  hospitalisé

La   plupart du temps, l'hospitalisation sera nécessaire lorsque la  grippe  vient  déstabiliser une pathologie chronique sous-jacente.
L'isolement  social et l'âge élevé sont également une incitation à l'hospitalisation.
La  présentation d'emblée avec une pneumopathie virale est également une indication  d'hospitalisation.

3. Mesures d'isolement préventives et traitements prévenant la dissémination

Comme  pour d'autres maladies infectieuses transmissibles, en  particulier par  voie  aéroportée, la prévention par l'isolement des  sujets  symptomatiques est la  stratégie la plus efficace pour prévenir   l'extension de l'épidémie.
Ces mesures préventives vont reposer sur 3 piliers :

  • la vaccination, en particulier la vaccination du personnel médical et paramédical.

  • l'identification précoce des sujets potentiellement infectés et leur isolement = l'éviction

  • l'utilisation des agents antirétroviraux à visée préventive = la chimioprophylaxie

Nous verrons par la suite les types de vaccination plus précisément et les  indications.
Isolement des sujets potentiellement infectés : L'évaluation des   mesures de santé publique pour limiter l'extension des épidémies en   milieu fermé a montré que la mise en place de mesures simples permettait   la limitation de la propagation de la grippe.

Elle repose sur :

  • L'auto-mesure  quotidienne de la température, avec isolement à domicile dès l'apparition d'une  fièvre.[9]

  • Des groupes de travail les  plus restreints possibles.

  • La fermeture précoce des  écoles en cas d'épidémie (les enfants étant des vecteurs de propagation de  l'infection)

  • La chimioprophylaxie par les  inhibiteurs de la neuraminidase a été démontrée comme efficace en pré- et  post-exposition (selon la  recommandation du Haut Conseil de la santé publique)

4. Traitement antirétroviral

En  France, deux traitements antiviraux ont l'AMM en curatif et/ou préventif dans  le traitement de la grippe.
Il  s'agit de l'oseltamivir (Tamiflu®) et du zanamivir (Relenza®).  Ces  inhibiteurs  de la neuraminidase ont la particularité d'être  efficaces  contre les grippes A  et B.
Deux  autres traitements peuvent avoir une efficacité antivirale sur   l'infection  grippale : l'amantadine et la rimantadine, mais ils ne   sont pas ou peu utilisés  en raison de la présence de résistances, en   particulier de la grippe A.

En  2007-2008, une augmentation  croissante de la prévalence des  résistances à  l'oseltamivir dans la  grippe H1N1 a été rapportée. Durant  cette saison de  grippe, 10,9 % des  virus H1N1 circulants et testés aux  États-Unis étaient  résistant à  l'oseltamivir.
L'oseltamivir  est un traitement à utiliser per os,  à la  dose  de 75 mg 2 fois par jour. Le zanamivir est un traitement par voie    inhalée, à la dose de 10 mg inhalés matin et soir, durant 5 jours. De    nombreuses études ont maintenant démontré leur efficacité, ces   traitements  bloquant l'activité de la neuraminidase virale (la   neuraminidase servant à  cliver les virions néoformés de la cellule à   partir de laquelle ils ont été  produits. (Cf. chapitre   Physiopathologie).
La  particularité, et la limite de ces traitements antirétroviraux,  est  qu'ils  doivent être idéalement administrés dans les 40 heures  suivant  l'apparition des  symptômes. Toutefois, chez les patients en   défaillance multiviscérale après  infection par le H5N1, des preuves   suggèrent que l'initiation même tardive de  l'oseltamivir (après 6 a 8   jours suivant le début des symptômes) peut réduire  la mortalité.[39]
Par  ailleurs, des études démontrent l'efficacité de ces agents   antiviraux dans la  prévention de la grippe A et B en prophylactique   (demi-dose du traitement  curatif).

Sur  le plan curatif  : dans une étude portant sur  445  patients (étude MIST), le zanamivir a  également démontré sa  capacité à réduire  la sévérité et la durée de  l'infection [40]. Cette  démonstration a  également été réalisée dans  une étude avec  l'oseltamivir vs placebo[41].

Sur  le plan préventif  : dans une étude portant  sur 837 membres  de la famille de patients  infectés, traités par  zanamivir versus placebo : 20 %  des membres de  la famille traités par  placebo développèrent une grippe en  comparaison  de seulement 4 % dans  le bras recevant une prophylaxie par   zanamivir[42]. Aucune résistance  n’est apparue  en cours de traitement.  Une étude similaire sur la  capacité à prévenir la  survenue de la  grippe après exposition a été  réalisée avec l'oseltamivir, à  ceci près  il s'agissait d'une  inoculation de la grippe A (H1N1) chez des sujets   sains.[43]  L'efficacité a été ensuite testée  et confirmée à plus  large échelle  (1559 sujets sains non immunisés, traités  soit par  placebo soit pas  oseltamivir pour 6 semaines). La survenue de grippe   était de 4,8 % dans  le groupe placebo contre seulement 1,2 % dans le  groupe  traité par  oseltamivir[44]. Des  résultats d'efficacité  similaires ont été montrés  chez l'enfant pour  l'oseltamivir, avec une  réduction sur la durée des  symptômes de 3,5 jours en  moyenne lorsque  le traitement était débuté  dans les 24 heures après le début  des  symptômes. À noter une réduction  du nombre de jours d'absentéisme au   travail des parents de 3 jours dans  le groupe traité. Cette efficacité  n'ayant  pas été démontrée contre la  grippe B.[45]

Particularité  du virus H1N1 : compte  tenu de la  propension du H1N1 à  atteindre les sujets obèses, mais  également les  femmes enceintes, ces dernières  ont été rapidement  traitées avec des  antiviraux durant la pandémie de 2009. Le  CDC a  examiné les cas  d'infection grippale sévère (ayant entraîné soit la  mort,  soit le  passage en soins intensifs) chez 347 femmes enceintes  durant la   pandémie : 272 patientes ont été admises en soins intensifs  et survécu,  75  sont décédées. On rapportait des comorbidités (asthme,  diabète ou  hypertension)  chez 50 % des 307 femmes enceintes pour  lesquelles les  renseignements médicaux  étaient disponibles. Parmi les  patientes  décédées, 86 % avaient reçu un  traitement antiviral par  oseltamivir ou  zanamivir, comparativement à 95 % des  femmes ayant  survécu. Cependant,  l'élément le plus important, lorsqu’on  comparait  les patientes ayant  survécu à celles décédées, était le délai entre  l’administration  du  traitement et la survenue des symptômes. En  effet, le délai  était  significativement plus court dans le groupe des  patientes ayant  survécu vs le  groupe de patientes décédées  (p <0,01). Cette  étude réaffirme également  l'importance de la  prévention dans ce groupe  particulier vis-à-vis du H1N1  (c'est-à-dire  la vaccination chez la  femme enceinte quel que soit le  trimestre).[46]  Par ailleurs, compte  tenu de l'impact du délai  (entre  l'administration du traitement et le  début de symptômes) sur la survie,   certains auteurs recommandent un  traitement rapide et agressif avant  même le  retour de confirmation  biologique diagnostique chez les  patients sévères.[47] Pour  l'oseltamivir, l'AMM autorise une  prescription dans les 48 heures après  le  début des symptômes, alors  qu'une étude suggère que l'efficacité de   l'oseltamivir est maximale  lorsque ce dernier est pris dans les 6   heures après l'apparition de  symptômes ;  son efficacité serait limitée  lorsqu'il est pris dans les  24 heures qui suivent  l'apparition des  symptômes. Il est à noter que  le Probenecide, un uricosurique,  a été  parfois utilisé dans les  infections sévères grippales comme « booster »   en adjonction à la  prise d'oseltamivir, car il augmente la  concentration de ce  dernier en  inhibant son élimination rénale.[48]

Bénéfices-risques  attendus du traitement médicamenteux :

Les  bénéfices attendus

: l'administration des   inhibiteurs de la  neuraminidase ont un effet bénéfique sur la durée de   la maladie, mais également  sur la sévérité et l'issue de cette   pathologie. Cet impact étant d'autant plus  important lorsqu'il s'agit   de populations à risque,

que l'on définit par les  populations cible de la vaccination

(cf  Vaccination): en particulier le sujet âgé, le sujet avec comorbidités et  enfin les patientes enceintes.

Les  risques et inconvénients attendus :

  • Pour  le zanamivir, les  effets secondaires sont  essentiellement  l'apparition de bronchospasmes, ce qui  doit faire  prescrire le  traitement avec prudence chez les patients ayant un  risque  potentiel  connu de bronchospasmes. Pour l'oseltamivir, on rencontre des   nausées,  vomissements et maux de tête.

  • Le coût du traitement est  élevé, mais à mettre en balance avec la baisse de l'absentéisme au travail et  des hospitalisations.

Recommandations  dans l'utilisation les thérapies antivirales

À  l'heure actuelle, et pour simplifier, les recommandations  en France du Haut Conseil de la santé publique  sont pour l'utilisation des inhibiteurs de la neuraminidase (INA).

  • d'instaurer  un traitement  par la chimioprophylaxie antivirale à  dose curative en  cas de symptômes chez les  patients qui sont des  cibles habituelles de  la vaccination antigrippale.

  • d'instaurer un traitement  par  chimioprophylaxie antivirale à  dose préventive chez ces mêmes patients  qui  sont habituellement  éligibles à la vaccination antigrippale, en  cas  d'exposition notée mais  avant l'apparition des symptômes.

En  insistant, encore une fois, sur la nécessité de débuter le traitement au plus  tôt.

Les  recommandations sont rappelées in extenso ci-dessous :
« En  conséquence, le  HCSP rappelle tout d’abord l’importance de  la  vaccination grippale saisonnière  pour les populations ciblées par  les  recommandations du calendrier vaccinal en  vigueur (liste des  personnes  ciblées par la vaccination grippale).
Le HCSP rappelle  également  que les présentes recommandations ne  sont émises que pour la  période de  circulation des virus de la grippe  saisonnière définie par  les réseaux de  surveillance.
Le HCSP recommande une   utilisation ciblée des INA et quels que  soient les antécédents  vaccinaux selon  les modalités suivantes :

  • Un traitement curatif par  les INA chez les personnes symptomatiques dans les situations suivantes :

  • personnes  jugées à risque de complications, âgées de 1 an et plus y compris les femmes  enceintes, ciblées par la vaccination ;

  • personnes  présentant une grippe grave d’emblée ou dont l’état général s’aggrave selon  l’appréciation du médecin ;

  • personnes  dont l’état justifie une hospitalisation pour grippe.

L’efficacité  du traitement  étant corrélée à la précocité de son  administration, il  doit être initié le  plus rapidement possible, sans  attendre le  résultat du test de confirmation  virologique du diagnostic  s’il a été  réalisé.

  • Un traitement préemptif par  les INA,  c'est-à-dire à dose  curative, chez les personnes encore   asymptomatiques mais jugées à  risque très élevé de complications  grippales par  le médecin, et en  contact étroit avec un cas confirmé ou  cliniquement typique  de grippe.  Ce sont par exemple les personnes  présentant des comorbidités graves   et/ou instables, comme les  affections cardio-pulmonaires graves ou les   personnes immunodéprimées,  qu’elles vivent ou non en collectivité. Ce  traitement doit  également  être initié le plus rapidement possible sans  attendre le  résultat du test de  confirmation virologique du diagnostic  s’il a été  réalisé. Bien qu’il s’agisse  d’une prescription hors AMM,  le HCSP  estime que le rapport bénéfice/risque est  très en faveur de ce   traitement chez ces patients. En effet, un traitement en    post-exposition à demi-dose exposerait à un risque de manque   d’efficacité et  d’émergence de virus résistants si le patient devient   symptomatique.

  • Un traitement prophylactique  en post-exposition par les INA :    

    • Uniquement   chez les personnes jugées à risque de  complications âgées de 1 an et  plus y  compris les femmes enceintes,  ciblées par la vaccination, après  un contact  étroit datant de moins de  48 heures avec un cas confirmé  ou présentant une  symptomatologie  typique de grippe.

    • En   collectivités de personnes à risque (ex. : collectivités  de personnes  âgées). La  prophylaxie peut être étendue au-delà des  indications  ci-dessus à l’ensemble de  l’unité géographique affectée  dans la  collectivité (service, étage...) si  toutes les conditions  suivantes  sont remplies :        

      • présence d’un foyer de cas  groupés d’infections respiratoires aiguës

      • diagnostic virologique de  grippe positif (par test de diagnostic direct uniquement, sérologie exclue) ;

      • notion de contacts étroits  impossible à définir;

      • nombre quotidien de nouveaux  cas toujours en augmentation;

      • au moins deux tiers des  résidents dans l’unité ciblée pour la prophylaxie non encore atteints.

             

       

Le HCSP ne recommande pas :

  • Un        traitement antiviral curatif par les INA chez les  personnes  symptomatiques       sans facteurs de risque les rendant  éligibles à la  vaccination.

  • Une       prophylaxie post-exposition  dans la population  générale et les       collectivités de personnes  sans facteurs de risque  les rendant éligibles à       la vaccination.

  • Une       prophylaxie prolongée en pré-exposition par les INA. »

Traitements  antiviraux en cours de développement

Deux  antiviraux sont  actuellement testés et en développement : le   laninamivir octanoate et le  peramivir. Dans une étude contrôlée   randomisée en double aveugle, le  laninamivir s'est montré équivalent à   l'oseltamivir en termes d'efficacité, y  compris sur les virus  résistant  à l'oseltamivir.[49] Le peramivir, lui, est un analogue de  l'acide   sialique qui est la cible de la neuraminidase produite par les  virus de  la  grippe A et B. Une dose unique de peramivir est efficace  et bien  tolérée chez  les patients présentant une grippe saisonnière  non  compliquée. À la dose de 300  ou 600 mg, le délai avant disparition  des  symptômes était significativement  réduit par rapport au  placebo[50].

Spécificités  du traitement de la grippe aviaire (H5N1)
Le  traitement initial dépendra la plupart du temps de la sévérité du   tableau  clinique. À l'heure actuelle, l'administration d'un traitement   par inhibiteur  des neuraminidases est le seul traitement spécifique de   la grippe H5N1.  L'administration précoce du traitement apparaît comme   étant le point essentiel  pour obtenir un bénéfice clinique.  Toutefois, à  la prise en charge initiale, le  diagnostic n'est qu'un  diagnostic  probabiliste, le traitement comprendra donc  également une   antibiothérapie à large spectre, ainsi qu'un traitement non  spécifique   symptomatique de type « mise en conditions du patient »  avec :   expansion volumique +/- catécholamines en cas de sepsis avec défaillance    hémodynamique.
Sur  le plan du traitement spécifique, les recommandations   internationales l’OMS de  2007 recommandent une thérapeutique incluant   un inhibiteurs de la  neuraminidase, de préférence l'oseltamivir.[51]    Le Zanamivir n'a pas  été testé.
Comme  il existe des descriptions de résistances du H5N1 à   l'oseltamivir, et bien que  la plupart des virus H5N1 soient résistants à   l'amantadine ou à la rimantadine,  il est préconisé en général   d'utiliser une bithérapie avec l'un de ces médicaments  en association   avec l'oseltamivir.[34]
À  l'heure actuelle, l'utilisation des stéroïdes n'a pas montré de   bénéfices,  excepté peut-être lorsqu'il existe un état de choc septique   avec insuffisance  corticotrope.[34]
Les  soins de symptomatiques tel que l'oxygène, la nécessité d'une   ventilation  assistée, l'expansion volumique, la nutrition parentérale   seront adaptés au cas  par cas.
Il  ne faudra pas oublier la partie « prévention » de la transmission   infectieuse  au personnel soignant, qui devra se protéger avec du   matériel adapté, en  particulier bloquant la transmission aéroportés par   aérosol (gouttelettes) et  comprenant également une protection   oculaire. Ce, bien qu'il n'y ait pas de  preuve formelle à l'heure   actuelle de transmission interhumaine.

5.  Recommandations concernant la vaccination anti-grippale

Les recommandations  vaccinales en France sont basées sur l'avis du Haut Conseil de santé publique .

Son les recommandations de l'OMS pour l'épidémie 2013-14  : les  vaccins trivalents contre la grippe de l’hémisphère Nord doivent contenir :

  • Souche A/California/7/2009 (H1N1) pdm09  (responsable de la dernière pandémie grippale, apparue en 2009) ;

  • Souche A/Victoria/361/2011 (H3N2) ou la  souche A/Texas/50/2012 (H3N2) (cette dernière de préférence) ;

  • Souche B/Massachusetts/2/2012 (lignée  B/Yamagata/16/88), en remplacement de la souche B/Wisconsin/1/2010.

Ces recommandations sur la composition annuelles des  vaccins sont disponibles sur le site de l'OMS (en anglais)

1.1. Recommandation générale

  • Personnes âgées de 65 ans et plus.

1.2. Recommandations particulières

1.2.1. Personnes, y compris les enfants à partir de l’âge  de 6 mois  et  les femmes enceintes*, atteintes d’une des pathologies suivantes :

  • Affections  broncho pulmonaires chroniques  répondant aux critères  de l’ALD 14  (asthme et bronchopneumopathie chronique  obstructive ou  BPCO) ;

  • Insuffisances  respiratoires chroniques  obstructives ou  restrictives quelle que soit  la cause, y compris les maladies   neuromusculaires à risque de  décompensation respiratoire, les  malformations des  voies aériennes  supérieures ou inférieures, les  malformations pulmonaires ou  les  malformations de la cage thoracique ;

  • Maladies respiratoires  chroniques ne  remplissant pas les critères  de l’ALD mais susceptibles  d’être aggravées ou  décompensées par une  affection grippale, dont  asthme, bronchite chronique,  bronchiectasies,  hyper-réactivité  bronchique ;

  • Dysplasie broncho-pulmonaire (traitée au  cours des  six mois  précédents par ventilation mécanique, oxygénothérapie   prolongée ou  traitement médicamenteux continu par corticoïdes,   bronchodilatateurs ou  diurétiques) ; 

  • Mucoviscidose ;

  • Cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec  une hypertension artérielle pulmonaire ou une insuffisance cardiaque ;

  • Insuffisances cardiaques graves ;

  • Valvulopathies graves ;

  • Troubles du rythme graves justifiant un  traitement au long cours ;

  • Maladies des coronaires ;

  • Antécédents d’accident vasculaire cérébral ;

  • Formes graves des affections neurologiques et  musculaires (dont myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot) ;

  • Paraplégie et tétraplégie avec atteinte  diaphragmatique ;

  • Néphropathies chroniques graves ;

  • Syndromes néphrotiques ;

  • Drépanocytoses, homozygotes et doubles  hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose ;

  • Diabète de type 1 et de type 2 ;

  • Déficit  immunitaire primitif ou acquis  (pathologies oncologiques  et  hématologiques, transplantation d’organe et de  cellules souches   hématopoïétiques, déficits immunitaires héréditaires, maladies    inflammatoires ou auto-immunes recevant un traitement   immunosuppresseur),  excepté les personnes qui reçoivent un traitement   régulier par  immunoglobulines, sujets infectés par le VIH quels que   soient leur âge et leur  statut immunovirologique ;

Nouvelles indications vaccinales

Spécificité  de H1N1 :  Il est à noter que les données   épidémiologiques de la pandémie H1N1  ont fait ressortir deux  populations à  risque d'atteintes respiratoires  sévères au cours de la  grippe A (H1N1) -- les femmes enceintes  au 3e trimestre sont  particulièrement à risque de développer  des  pneumopathies virales lors  d'une grippe H1N1, de même que les sujets  obèses  avec une IMC>40.  Ces deux populations ont été identifiées  durant la pandémie  H1N1 et ont  conduit à des recommandations  vaccinales particulières

  • Femmes enceintes sans facteur de risque  spécifique (dès le premier trimestre de grossesse) ;

  • Personnes obèses (indice de masse corporel  supérieur ou égal à 40) ;

  • Récemment ont été également ajoutés les  patients porteurs d'une hépatopathie chronique, avec ou sans cirrhose*.

* Avis  daté du 22 février 2013.

1.2.2. Personnes séjournant dans un établissement ou  service de soins   ainsi que dans un établissement médico-social d’hébergement,  quel que   soit leur âge.

1.2.3. Entourage familial des nourrissons âgés de moins  de 6 mois   présentant des facteurs de risque de grippe grave ainsi définis :    prématurés, notamment ceux porteurs de séquelles à type de   broncho-dysplasie  (traitée au cours des six mois précédents par   ventilation mécanique,  oxygénothérapie prolongée ou traitement   médicamenteux continu par corticoïdes,  bronchodilatateurs ou   diurétiques) et enfants atteints de cardiopathie  congénitale, de   déficit immunitaire congénital, de pathologie pulmonaire,  neurologique   ou neuromusculaire ou d’une affection de longue durée.

1.2.4. Pour les femmes sans facteur de risque spécifique  qui   accouchent durant la période de circulation virale, et dont l’enfant   présente  des facteurs de risque, une vaccination est recommandée et   devrait être  pratiquée à la maternité.

1.3. Risques professionnels

  • Professionnels de santé et tout professionnel  en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque de grippe sévère ;

  • Personnel  navigant des bateaux de croisière  et des avions, et  personnel de  l’industrie des voyages accompagnant les groupes  de  voyageurs  (guides).

2. Le schéma vaccinal

De 6 mois à 35 mois : 

  • Primovaccination : 2 demi-doses à un mois  d'intervalle (0,25 ml chacune)

  • Sinon : 1 demi-dose (0,25 ml)

De 3 à 8 ans : 

  • Primovaccination : 2 doses à un mois  d'intervalle (0,5 ml)

  • Sinon : 1 dose (0,5 ml)

A partir de 9 ans :

  • 1 dose (0,5 ml)

FLUENZ®  estun    vaccin grippal vivant atténué administré par voie nasale qui peut  être   utilisé chez les enfants âgés de 2 ans à 17 ans. Ce vaccin est  plus  immunogène,  surtout en primo-vaccination et ce d’autant plus que   l’enfant est plus jeune.  Le schéma vaccinal comporte l’instillation de   0,1 ml de vaccin dans chaque  narine.

Mise en garde spécifique au vaccin vivant  atténué :    Comme tout vaccin vivant, le vaccin FLUENZ® ne doit pas être   administré aux  enfants ou adolescents qui sont immunodéprimés ou qui   ont dans leur entourage  une personne immunodéprimée.

3. Qui peut vacciner contre la grippe ?

Les personnes faisant l'objet d'une recommandation  vaccinale peuvent être vaccinées par un infirmier ou une infirmière (arrêté  du 19 juin 2011).

4. vaccins contre les grippes aviaires:


Ils  existent des vaccins contre la grippes  aviaire H5N1, produit par   Sanofi[61] (également d'ailleurs contre H7N9). À  l'heure actuelle, leur   utilisation est restreinte aux personnes adultes ayant  une exposition  à  risque d'infection par H5N1. Son efficacité antigénique a été   testée  et démontrée.[62]


Il nécessite, comme le vaccin  antigrippal classique, 14  jours pour la  production d’un niveau  d’anticorps neutralisant efficace pour une   protection effective.[63]

5. Particularité chez les enfants allergiques à l'oeuf

Le vaccin trivalent  saisonnier contre la grippe est utilisable chez les enfants allergiques à  l'oeuf.

Les  enfants avec une allergie sévère à  l'oeuf peuvent recevoir en  toute  sécurité une dose pleine du vaccin saisonnier  trivalent contre la   grippe. Ces données proviennent d'une étude multicentrique  publiée   dans Annals of Allergy, Asthma & Immunology, et dont la 2e    partie de l'essai a enrôlé des enfants ayant une histoire d'allergies   sévères à  l'oeuf, incluant de choc anaphylactique. Ces sujets avaient   également des tests  cutanés positifs où la présence d'IgE sériques   dirigées contre l'oeuf.[1, 2]
Dans la 1re partie de l'essai, 14  enfants avec une allergie à l'oeuf   ont reçu 1 injection de 0 à 1 ml du vaccin  contre le virus de la   grippe, suivie 30 minutes plus tard par 1 dose complète  du vaccin en   absence d'apparition de réaction d'intolérance à la dose test. Un  2e   groupe de 17 enfants ont reçu 1 injection de sérum physiologique suivi   par 1  dose complète du vaccin en absence de réaction à l'injection   initiale.
La 2e partie de l'essai était une  analyse rétrospective comparant une   dose simple vs 1 dose en 2 injections chez  112 enfants ayant une   allergie à l'oeuf qui avait refusé de participer à cette  études   randomisée. Aucun des enfants, quelle que soit la partie de l'étude,    n'ont eu de réaction sévère à la pleine dose du vaccin. Dans la 1re   partie de  l'étude 45,1 % des enfants avait une histoire d'anaphylaxie   après avoir mangé  des oeufs contre 77,6 % dans la seconde partie. Le   vaccin est habituellement  cultivé sur des embryons d'oeuf de poulets et   contient de petites quantités  d'allergènes d'oeuf sous forme   d'ovalbumine.[1, 2]

6. Précautions et  mesures associées 

Faut-il  limiter le trafic aérien et le flux migratoire des passagers ?
Compte  tenu de l’absence de contagiosité inter-humaine démontrée, il   n’y a pas  d’arguments à ce jour pour limiter le transit humain   international.

Faut-il  prendre une prophylaxie antivirale dans les zones où la grippe aviaire a été identifiée ?
Non,  il n’y a aucun lieu de prendre une prophylaxie antivirale. Les   seuls conseils  d’usage sont d’éviter le contact étroit avec la   volaille, a fortiori malade ou morte, et de consommer une viande de volaille  bien cuite.
En  cas de contact inévitable avec de la volaille en espace clos, le   port d’un  masque N-95, de gants et de lunettes protectrices, comme préconisé par le CDC est  suffisant.

Utilisation  précoce des glucocorticoïdes :
Il  n’y a pas de recommandations pour l’utilisation des corticoïdes au   cours de la  grippe. Au contraire, certaines données rapportent une   augmentation  d’évolutions défavorables au cours du H1N1[56]  et du   risque d’apparition de résistances aux  antiviraux au cours des grippes   aviaires.

Quelle  dose vaccinale pour l’immunogénicité optimale chez le sujet âgé ?
Doubler  la dose augmente l’efficacité en terme de séroconversion chez   le sujet âgé sans  que la démonstration en terme de morbi-mortalité ne   soit démontrée. [57] La  double vaccination antigrippale associée au   pneumocoque est efficace sur la  morbi-mortalité chez le sujet agé. [58,   59]  Cette protection vaccinale sérologique est  augmentée lorsqu’elle   s’accompagne d’une activité physique.[60]

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