Traitement
1. Prise en charge pré-hospitalière
La prise en charge au domicile est essentiellement symptomatique, consistant en l'apport d'oxygène en cas de détresse respiratoire. Éventuellement, si nécessaire, il faut procéder à une intubation pour transporter un patient en ventilation assistée mécanique.
De même, en cas de défaillance hémodynamique on s'assurera de la présence d'une voie d'abord veineuse et d'un remplissage adapté par cristalloïdes. Si le diagnostic est reconnu d'emblée, alors les mesures d'isolement et de protection de transmission aéroportée par gouttelettes seront prises.
La plupart du temps, l'hospitalisation sera nécessaire lorsque la grippe vient déstabiliser une pathologie chronique sous-jacente.
L'isolement social et l'âge élevé sont également une incitation à l'hospitalisation.
La présentation d'emblée avec une pneumopathie virale est également une indication d'hospitalisation.
Comme pour d'autres maladies infectieuses transmissibles, en particulier par voie aéroportée, la prévention par l'isolement des sujets symptomatiques est la stratégie la plus efficace pour prévenir l'extension de l'épidémie.
Ces mesures préventives vont reposer sur 3 piliers :
la vaccination, en particulier la vaccination du personnel médical et paramédical.
l'identification précoce des sujets potentiellement infectés et leur isolement = l'éviction
l'utilisation des agents antirétroviraux à visée préventive = la chimioprophylaxie
Nous verrons par la suite les types de vaccination plus précisément et les indications.
Isolement des sujets potentiellement infectés : L'évaluation des mesures de santé publique pour limiter l'extension des épidémies en milieu fermé a montré que la mise en place de mesures simples permettait la limitation de la propagation de la grippe.
Elle repose sur :
L'auto-mesure quotidienne de la température, avec isolement à domicile dès l'apparition d'une fièvre.[9]
Des groupes de travail les plus restreints possibles.
La fermeture précoce des écoles en cas d'épidémie (les enfants étant des vecteurs de propagation de l'infection)
La chimioprophylaxie par les inhibiteurs de la neuraminidase a été démontrée comme efficace en pré- et post-exposition (selon la recommandation du Haut Conseil de la santé publique)
En France, deux traitements antiviraux ont l'AMM en curatif et/ou préventif dans le traitement de la grippe.
Il s'agit de l'oseltamivir (Tamiflu®) et du zanamivir (Relenza®). Ces inhibiteurs de la neuraminidase ont la particularité d'être efficaces contre les grippes A et B.
Deux autres traitements peuvent avoir une efficacité antivirale sur l'infection grippale : l'amantadine et la rimantadine, mais ils ne sont pas ou peu utilisés en raison de la présence de résistances, en particulier de la grippe A.
En 2007-2008, une augmentation croissante de la prévalence des résistances à l'oseltamivir dans la grippe H1N1 a été rapportée. Durant cette saison de grippe, 10,9 % des virus H1N1 circulants et testés aux États-Unis étaient résistant à l'oseltamivir.
L'oseltamivir est un traitement à utiliser per os, à la dose de 75 mg 2 fois par jour. Le zanamivir est un traitement par voie inhalée, à la dose de 10 mg inhalés matin et soir, durant 5 jours. De nombreuses études ont maintenant démontré leur efficacité, ces traitements bloquant l'activité de la neuraminidase virale (la neuraminidase servant à cliver les virions néoformés de la cellule à partir de laquelle ils ont été produits. (Cf. chapitre Physiopathologie).
La particularité, et la limite de ces traitements antirétroviraux, est qu'ils doivent être idéalement administrés dans les 40 heures suivant l'apparition des symptômes. Toutefois, chez les patients en défaillance multiviscérale après infection par le H5N1, des preuves suggèrent que l'initiation même tardive de l'oseltamivir (après 6 a 8 jours suivant le début des symptômes) peut réduire la mortalité.[39]
Par ailleurs, des études démontrent l'efficacité de ces agents antiviraux dans la prévention de la grippe A et B en prophylactique (demi-dose du traitement curatif).
Sur le plan curatif : dans une étude portant sur 445 patients (étude MIST), le zanamivir a également démontré sa capacité à réduire la sévérité et la durée de l'infection [40]. Cette démonstration a également été réalisée dans une étude avec l'oseltamivir vs placebo[41].
Sur le plan préventif : dans une étude portant sur 837 membres de la famille de patients infectés, traités par zanamivir versus placebo : 20 % des membres de la famille traités par placebo développèrent une grippe en comparaison de seulement 4 % dans le bras recevant une prophylaxie par zanamivir[42]. Aucune résistance n’est apparue en cours de traitement. Une étude similaire sur la capacité à prévenir la survenue de la grippe après exposition a été réalisée avec l'oseltamivir, à ceci près il s'agissait d'une inoculation de la grippe A (H1N1) chez des sujets sains.[43] L'efficacité a été ensuite testée et confirmée à plus large échelle (1559 sujets sains non immunisés, traités soit par placebo soit pas oseltamivir pour 6 semaines). La survenue de grippe était de 4,8 % dans le groupe placebo contre seulement 1,2 % dans le groupe traité par oseltamivir[44]. Des résultats d'efficacité similaires ont été montrés chez l'enfant pour l'oseltamivir, avec une réduction sur la durée des symptômes de 3,5 jours en moyenne lorsque le traitement était débuté dans les 24 heures après le début des symptômes. À noter une réduction du nombre de jours d'absentéisme au travail des parents de 3 jours dans le groupe traité. Cette efficacité n'ayant pas été démontrée contre la grippe B.[45]
Particularité du virus H1N1 : compte tenu de la propension du H1N1 à atteindre les sujets obèses, mais également les femmes enceintes, ces dernières ont été rapidement traitées avec des antiviraux durant la pandémie de 2009. Le CDC a examiné les cas d'infection grippale sévère (ayant entraîné soit la mort, soit le passage en soins intensifs) chez 347 femmes enceintes durant la pandémie : 272 patientes ont été admises en soins intensifs et survécu, 75 sont décédées. On rapportait des comorbidités (asthme, diabète ou hypertension) chez 50 % des 307 femmes enceintes pour lesquelles les renseignements médicaux étaient disponibles. Parmi les patientes décédées, 86 % avaient reçu un traitement antiviral par oseltamivir ou zanamivir, comparativement à 95 % des femmes ayant survécu. Cependant, l'élément le plus important, lorsqu’on comparait les patientes ayant survécu à celles décédées, était le délai entre l’administration du traitement et la survenue des symptômes. En effet, le délai était significativement plus court dans le groupe des patientes ayant survécu vs le groupe de patientes décédées (p <0,01). Cette étude réaffirme également l'importance de la prévention dans ce groupe particulier vis-à-vis du H1N1 (c'est-à-dire la vaccination chez la femme enceinte quel que soit le trimestre).[46] Par ailleurs, compte tenu de l'impact du délai (entre l'administration du traitement et le début de symptômes) sur la survie, certains auteurs recommandent un traitement rapide et agressif avant même le retour de confirmation biologique diagnostique chez les patients sévères.[47] Pour l'oseltamivir, l'AMM autorise une prescription dans les 48 heures après le début des symptômes, alors qu'une étude suggère que l'efficacité de l'oseltamivir est maximale lorsque ce dernier est pris dans les 6 heures après l'apparition de symptômes ; son efficacité serait limitée lorsqu'il est pris dans les 24 heures qui suivent l'apparition des symptômes. Il est à noter que le Probenecide, un uricosurique, a été parfois utilisé dans les infections sévères grippales comme « booster » en adjonction à la prise d'oseltamivir, car il augmente la concentration de ce dernier en inhibant son élimination rénale.[48]
Bénéfices-risques attendus du traitement médicamenteux :
Les bénéfices attendus: l'administration des inhibiteurs de la neuraminidase ont un effet bénéfique sur la durée de la maladie, mais également sur la sévérité et l'issue de cette pathologie. Cet impact étant d'autant plus important lorsqu'il s'agit de populations à risque,
que l'on définit par les populations cible de la vaccination(cf Vaccination): en particulier le sujet âgé, le sujet avec comorbidités et enfin les patientes enceintes.
Les risques et inconvénients attendus :Pour le zanamivir, les effets secondaires sont essentiellement l'apparition de bronchospasmes, ce qui doit faire prescrire le traitement avec prudence chez les patients ayant un risque potentiel connu de bronchospasmes. Pour l'oseltamivir, on rencontre des nausées, vomissements et maux de tête.
Le coût du traitement est élevé, mais à mettre en balance avec la baisse de l'absentéisme au travail et des hospitalisations.
Recommandations dans l'utilisation les thérapies antivirales
À l'heure actuelle, et pour simplifier, les recommandations en France du Haut Conseil de la santé publique sont pour l'utilisation des inhibiteurs de la neuraminidase (INA).
d'instaurer un traitement par la chimioprophylaxie antivirale à dose curative en cas de symptômes chez les patients qui sont des cibles habituelles de la vaccination antigrippale.
d'instaurer un traitement par chimioprophylaxie antivirale à dose préventive chez ces mêmes patients qui sont habituellement éligibles à la vaccination antigrippale, en cas d'exposition notée mais avant l'apparition des symptômes.
En insistant, encore une fois, sur la nécessité de débuter le traitement au plus tôt.
Les recommandations sont rappelées in extenso ci-dessous :
« En conséquence, le HCSP rappelle tout d’abord l’importance de la vaccination grippale saisonnière pour les populations ciblées par les recommandations du calendrier vaccinal en vigueur (liste des personnes ciblées par la vaccination grippale).
Le HCSP rappelle également que les présentes recommandations ne sont émises que pour la période de circulation des virus de la grippe saisonnière définie par les réseaux de surveillance.
Le HCSP recommande une utilisation ciblée des INA et quels que soient les antécédents vaccinaux selon les modalités suivantes :
Un traitement curatif par les INA chez les personnes symptomatiques dans les situations suivantes :
personnes jugées à risque de complications, âgées de 1 an et plus y compris les femmes enceintes, ciblées par la vaccination ;
personnes présentant une grippe grave d’emblée ou dont l’état général s’aggrave selon l’appréciation du médecin ;
personnes dont l’état justifie une hospitalisation pour grippe.
L’efficacité du traitement étant corrélée à la précocité de son administration, il doit être initié le plus rapidement possible, sans attendre le résultat du test de confirmation virologique du diagnostic s’il a été réalisé.
Un traitement préemptif par les INA, c'est-à-dire à dose curative, chez les personnes encore asymptomatiques mais jugées à risque très élevé de complications grippales par le médecin, et en contact étroit avec un cas confirmé ou cliniquement typique de grippe. Ce sont par exemple les personnes présentant des comorbidités graves et/ou instables, comme les affections cardio-pulmonaires graves ou les personnes immunodéprimées, qu’elles vivent ou non en collectivité. Ce traitement doit également être initié le plus rapidement possible sans attendre le résultat du test de confirmation virologique du diagnostic s’il a été réalisé. Bien qu’il s’agisse d’une prescription hors AMM, le HCSP estime que le rapport bénéfice/risque est très en faveur de ce traitement chez ces patients. En effet, un traitement en post-exposition à demi-dose exposerait à un risque de manque d’efficacité et d’émergence de virus résistants si le patient devient symptomatique.
Un traitement prophylactique en post-exposition par les INA :
Uniquement chez les personnes jugées à risque de complications âgées de 1 an et plus y compris les femmes enceintes, ciblées par la vaccination, après un contact étroit datant de moins de 48 heures avec un cas confirmé ou présentant une symptomatologie typique de grippe.
En collectivités de personnes à risque (ex. : collectivités de personnes âgées). La prophylaxie peut être étendue au-delà des indications ci-dessus à l’ensemble de l’unité géographique affectée dans la collectivité (service, étage...) si toutes les conditions suivantes sont remplies :
présence d’un foyer de cas groupés d’infections respiratoires aiguës
diagnostic virologique de grippe positif (par test de diagnostic direct uniquement, sérologie exclue) ;
notion de contacts étroits impossible à définir;
nombre quotidien de nouveaux cas toujours en augmentation;
au moins deux tiers des résidents dans l’unité ciblée pour la prophylaxie non encore atteints.
Le HCSP ne recommande pas :
Un traitement antiviral curatif par les INA chez les personnes symptomatiques sans facteurs de risque les rendant éligibles à la vaccination.
Une prophylaxie post-exposition dans la population générale et les collectivités de personnes sans facteurs de risque les rendant éligibles à la vaccination.
Une prophylaxie prolongée en pré-exposition par les INA. »
Traitements antiviraux en cours de développement
Deux antiviraux sont actuellement testés et en développement : le laninamivir octanoate et le peramivir. Dans une étude contrôlée randomisée en double aveugle, le laninamivir s'est montré équivalent à l'oseltamivir en termes d'efficacité, y compris sur les virus résistant à l'oseltamivir.[49] Le peramivir, lui, est un analogue de l'acide sialique qui est la cible de la neuraminidase produite par les virus de la grippe A et B. Une dose unique de peramivir est efficace et bien tolérée chez les patients présentant une grippe saisonnière non compliquée. À la dose de 300 ou 600 mg, le délai avant disparition des symptômes était significativement réduit par rapport au placebo[50].
Spécificités du traitement de la grippe aviaire (H5N1)
Le traitement initial dépendra la plupart du temps de la sévérité du tableau clinique. À l'heure actuelle, l'administration d'un traitement par inhibiteur des neuraminidases est le seul traitement spécifique de la grippe H5N1. L'administration précoce du traitement apparaît comme étant le point essentiel pour obtenir un bénéfice clinique. Toutefois, à la prise en charge initiale, le diagnostic n'est qu'un diagnostic probabiliste, le traitement comprendra donc également une antibiothérapie à large spectre, ainsi qu'un traitement non spécifique symptomatique de type « mise en conditions du patient » avec : expansion volumique +/- catécholamines en cas de sepsis avec défaillance hémodynamique.
Sur le plan du traitement spécifique, les recommandations internationales l’OMS de 2007 recommandent une thérapeutique incluant un inhibiteurs de la neuraminidase, de préférence l'oseltamivir.[51] Le Zanamivir n'a pas été testé.
Comme il existe des descriptions de résistances du H5N1 à l'oseltamivir, et bien que la plupart des virus H5N1 soient résistants à l'amantadine ou à la rimantadine, il est préconisé en général d'utiliser une bithérapie avec l'un de ces médicaments en association avec l'oseltamivir.[34]
À l'heure actuelle, l'utilisation des stéroïdes n'a pas montré de bénéfices, excepté peut-être lorsqu'il existe un état de choc septique avec insuffisance corticotrope.[34]
Les soins de symptomatiques tel que l'oxygène, la nécessité d'une ventilation assistée, l'expansion volumique, la nutrition parentérale seront adaptés au cas par cas.
Il ne faudra pas oublier la partie « prévention » de la transmission infectieuse au personnel soignant, qui devra se protéger avec du matériel adapté, en particulier bloquant la transmission aéroportés par aérosol (gouttelettes) et comprenant également une protection oculaire. Ce, bien qu'il n'y ait pas de preuve formelle à l'heure actuelle de transmission interhumaine.
Les recommandations vaccinales en France sont basées sur l'avis du Haut Conseil de santé publique .
Son les recommandations de l'OMS pour l'épidémie 2013-14 : les vaccins trivalents contre la grippe de l’hémisphère Nord doivent contenir :
Souche A/California/7/2009 (H1N1) pdm09 (responsable de la dernière pandémie grippale, apparue en 2009) ;
Souche A/Victoria/361/2011 (H3N2) ou la souche A/Texas/50/2012 (H3N2) (cette dernière de préférence) ;
Souche B/Massachusetts/2/2012 (lignée B/Yamagata/16/88), en remplacement de la souche B/Wisconsin/1/2010.
Ces recommandations sur la composition annuelles des vaccins sont disponibles sur le site de l'OMS (en anglais)
1.1. Recommandation générale
Personnes âgées de 65 ans et plus.
1.2. Recommandations particulières
1.2.1. Personnes, y compris les enfants à partir de l’âge de 6 mois et les femmes enceintes*, atteintes d’une des pathologies suivantes :
Affections broncho pulmonaires chroniques répondant aux critères de l’ALD 14 (asthme et bronchopneumopathie chronique obstructive ou BPCO) ;
Insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives quelle que soit la cause, y compris les maladies neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire, les malformations des voies aériennes supérieures ou inférieures, les malformations pulmonaires ou les malformations de la cage thoracique ;
Maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critères de l’ALD mais susceptibles d’être aggravées ou décompensées par une affection grippale, dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyper-réactivité bronchique ;
Dysplasie broncho-pulmonaire (traitée au cours des six mois précédents par ventilation mécanique, oxygénothérapie prolongée ou traitement médicamenteux continu par corticoïdes, bronchodilatateurs ou diurétiques) ;
Mucoviscidose ;
Cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une hypertension artérielle pulmonaire ou une insuffisance cardiaque ;
Insuffisances cardiaques graves ;
Valvulopathies graves ;
Troubles du rythme graves justifiant un traitement au long cours ;
Maladies des coronaires ;
Antécédents d’accident vasculaire cérébral ;
Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot) ;
Paraplégie et tétraplégie avec atteinte diaphragmatique ;
Néphropathies chroniques graves ;
Syndromes néphrotiques ;
Drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose ;
Diabète de type 1 et de type 2 ;
Déficit immunitaire primitif ou acquis (pathologies oncologiques et hématologiques, transplantation d’organe et de cellules souches hématopoïétiques, déficits immunitaires héréditaires, maladies inflammatoires ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur), excepté les personnes qui reçoivent un traitement régulier par immunoglobulines, sujets infectés par le VIH quels que soient leur âge et leur statut immunovirologique ;
Nouvelles indications vaccinales
Spécificité de H1N1 : Il est à noter que les données épidémiologiques de la pandémie H1N1 ont fait ressortir deux populations à risque d'atteintes respiratoires sévères au cours de la grippe A (H1N1) -- les femmes enceintes au 3e trimestre sont particulièrement à risque de développer des pneumopathies virales lors d'une grippe H1N1, de même que les sujets obèses avec une IMC>40. Ces deux populations ont été identifiées durant la pandémie H1N1 et ont conduit à des recommandations vaccinales particulières
Femmes enceintes sans facteur de risque spécifique (dès le premier trimestre de grossesse) ;
Personnes obèses (indice de masse corporel supérieur ou égal à 40) ;
Récemment ont été également ajoutés les patients porteurs d'une hépatopathie chronique, avec ou sans cirrhose*.
* Avis daté du 22 février 2013.
1.2.2. Personnes séjournant dans un établissement ou service de soins ainsi que dans un établissement médico-social d’hébergement, quel que soit leur âge.
1.2.3. Entourage familial des nourrissons âgés de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave ainsi définis : prématurés, notamment ceux porteurs de séquelles à type de broncho-dysplasie (traitée au cours des six mois précédents par ventilation mécanique, oxygénothérapie prolongée ou traitement médicamenteux continu par corticoïdes, bronchodilatateurs ou diurétiques) et enfants atteints de cardiopathie congénitale, de déficit immunitaire congénital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou d’une affection de longue durée.
1.2.4. Pour les femmes sans facteur de risque spécifique qui accouchent durant la période de circulation virale, et dont l’enfant présente des facteurs de risque, une vaccination est recommandée et devrait être pratiquée à la maternité.
1.3. Risques professionnels
Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque de grippe sévère ;
Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions, et personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides).
2. Le schéma vaccinal
De 6 mois à 35 mois :
Primovaccination : 2 demi-doses à un mois d'intervalle (0,25 ml chacune)
Sinon : 1 demi-dose (0,25 ml)
De 3 à 8 ans :
Primovaccination : 2 doses à un mois d'intervalle (0,5 ml)
Sinon : 1 dose (0,5 ml)
A partir de 9 ans :
1 dose (0,5 ml)
FLUENZ® estun vaccin grippal vivant atténué administré par voie nasale qui peut être utilisé chez les enfants âgés de 2 ans à 17 ans. Ce vaccin est plus immunogène, surtout en primo-vaccination et ce d’autant plus que l’enfant est plus jeune. Le schéma vaccinal comporte l’instillation de 0,1 ml de vaccin dans chaque narine.
Mise en garde spécifique au vaccin vivant atténué : Comme tout vaccin vivant, le vaccin FLUENZ® ne doit pas être administré aux enfants ou adolescents qui sont immunodéprimés ou qui ont dans leur entourage une personne immunodéprimée.
3. Qui peut vacciner contre la grippe ?
Les personnes faisant l'objet d'une recommandation vaccinale peuvent être vaccinées par un infirmier ou une infirmière (arrêté du 19 juin 2011).
Ils existent des vaccins contre la grippes aviaire H5N1, produit par Sanofi[61] (également d'ailleurs contre H7N9). À l'heure actuelle, leur utilisation est restreinte aux personnes adultes ayant une exposition à risque d'infection par H5N1. Son efficacité antigénique a été testée et démontrée.[62]
Il nécessite, comme le vaccin antigrippal classique, 14 jours pour la production d’un niveau d’anticorps neutralisant efficace pour une protection effective.[63]
5. Particularité chez les enfants allergiques à l'oeuf
Le vaccin trivalent saisonnier contre la grippe est utilisable chez les enfants allergiques à l'oeuf.
Les enfants avec une allergie sévère à l'oeuf peuvent recevoir en toute sécurité une dose pleine du vaccin saisonnier trivalent contre la grippe. Ces données proviennent d'une étude multicentrique publiée dans Annals of Allergy, Asthma & Immunology, et dont la 2e partie de l'essai a enrôlé des enfants ayant une histoire d'allergies sévères à l'oeuf, incluant de choc anaphylactique. Ces sujets avaient également des tests cutanés positifs où la présence d'IgE sériques dirigées contre l'oeuf.[1, 2]
Dans la 1re partie de l'essai, 14 enfants avec une allergie à l'oeuf ont reçu 1 injection de 0 à 1 ml du vaccin contre le virus de la grippe, suivie 30 minutes plus tard par 1 dose complète du vaccin en absence d'apparition de réaction d'intolérance à la dose test. Un 2e groupe de 17 enfants ont reçu 1 injection de sérum physiologique suivi par 1 dose complète du vaccin en absence de réaction à l'injection initiale.
La 2e partie de l'essai était une analyse rétrospective comparant une dose simple vs 1 dose en 2 injections chez 112 enfants ayant une allergie à l'oeuf qui avait refusé de participer à cette études randomisée. Aucun des enfants, quelle que soit la partie de l'étude, n'ont eu de réaction sévère à la pleine dose du vaccin. Dans la 1re partie de l'étude 45,1 % des enfants avait une histoire d'anaphylaxie après avoir mangé des oeufs contre 77,6 % dans la seconde partie. Le vaccin est habituellement cultivé sur des embryons d'oeuf de poulets et contient de petites quantités d'allergènes d'oeuf sous forme d'ovalbumine.[1, 2]
Faut-il limiter le trafic aérien et le flux migratoire des passagers ?
Compte tenu de l’absence de contagiosité inter-humaine démontrée, il n’y a pas d’arguments à ce jour pour limiter le transit humain international.
Faut-il prendre une prophylaxie antivirale dans les zones où la grippe aviaire a été identifiée ?
Non, il n’y a aucun lieu de prendre une prophylaxie antivirale. Les seuls conseils d’usage sont d’éviter le contact étroit avec la volaille, a fortiori malade ou morte, et de consommer une viande de volaille bien cuite.
En cas de contact inévitable avec de la volaille en espace clos, le port d’un masque N-95, de gants et de lunettes protectrices, comme préconisé par le CDC est suffisant.
Utilisation précoce des glucocorticoïdes :
Il n’y a pas de recommandations pour l’utilisation des corticoïdes au cours de la grippe. Au contraire, certaines données rapportent une augmentation d’évolutions défavorables au cours du H1N1[56] et du risque d’apparition de résistances aux antiviraux au cours des grippes aviaires.
Quelle dose vaccinale pour l’immunogénicité optimale chez le sujet âgé ?
Doubler la dose augmente l’efficacité en terme de séroconversion chez le sujet âgé sans que la démonstration en terme de morbi-mortalité ne soit démontrée. [57] La double vaccination antigrippale associée au pneumocoque est efficace sur la morbi-mortalité chez le sujet agé. [58, 59] Cette protection vaccinale sérologique est augmentée lorsqu’elle s’accompagne d’une activité physique.[60]
Citer cet article: L'essentiel sur la grippe - Medscape - 6 nov 2013.
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