L'essentiel sur la grippe

6 novembre 2013

Dans cet article

Considérations diagnostiques

Diagnostiquer  avec certitude une infection grippale A ou B, en se   basant uniquement sur des  critères cliniques, reste difficile en raison   du recoupement des symptômes avec  un ensemble d'autres virus pouvant   également atteindre les voies aériennes  supérieures. En effet, de   nombreux virus, comme les adénovirus, les  entérovirus, les   paramyxovirus, peuvent se présenter avec un syndrome  pseudo-grippal.
La  présentation initiale, dans les formes légères à modérée, des   infections à  flavivirus (dengue) peut initialement mimer une grippe. De   plus, comme la  grippe, ces infections virales prédominent en hiver.  Il  en résulte que  durant les périodes épidémiques, bon nombre  de   patients se présentent pour syndrome grippal, sans qu'il soit possible   d'en  distinguer l'étiologie avec certitude.

Diagnostics différentiels
La  pneumopathie grippale doit être différenciée des autres  pneumonies  virales et  bactériennes, ainsi que des autres causes de  détresse  respiratoire non  infectieuses (insuffisance cardiaque  congestive,  oedème pulmonaire non  cardiogènique, pneumopathie  d'inhalation).

Concernant  les critères diagnostics de la grippe aviaire :
Les  facteurs de risque ou les caractéristiques qui doivent faire   soupçonner, chez  le patient, une possible grippe aviaire sont les   suivants :

  • un voyage au cours des 2  semaines précédentes  dans un pays  connu pour être une zone de cas avérés et endémique  de la  grippe  aviaire humaine.

  • une présentation clinique  atypique, par exemple d'encéphalopathie ou de symptômes digestifs prédominants (diarrhées)

  • un  antécédent d'exposition à  la grippe aviaire, en particulier  un  contact direct avec des oiseaux malades,  mourants, ou la  consommation  de volaille mal cuite.

  • Un contact avéré avec un  patient présentant une grippe aviaire connue, particulièrement en cas de  relations intra-familiale.

  • La  situation diagnostique  peut-être compliquée lors d'épidémie  de  syndrome respiratoire aigu sévère  (SRAS) non due à l'épidémie de   grippe aviaire, où le diagnostic est moins  souvent évoqué. Par exemple,   le premier diagnostic de grippe aviaire confirmé  au laboratoire a été   documenté durant la période du syndrome respiratoire aigu  sévère à   Coronavirus (SRAS-CoV)

  • Pour rappel : il semble que  dans un  petit pourcentage de cas,  les patients puissent se présenter avec une   symptomatologie  respiratoire modérée voire absente (y compris avec une   radiographie de  thorax normale).[34]  Le symptôme prépondérant dans ce  cas-là pouvant   être une encéphalopathie et/ou une diarrhée.

Diagnostics différentiels
-  Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-Cov)
-  Arénavirus
-  Cytomégalovirus
-  Dengue
-  Syndrome pulmonaire à Hantavirus
-  Infection VIH
-  Légionellose et infections bactériennes sévères,
-  Infections à virus parainfluenza, virus respiratoire syncytial (VRS),  métapneumovirus, adénovirus, echovirus

Les  examens complémentaires

Le   « Gold standard » pour le diagnostic de l'infection à influenza  A ou B  est la  mise en culture virale des prélèvements nasopharyngés  et/ou  pharyngés.
Il  existe également des tests diagnostiques rapides. Toutefois, en   raison du coût  des examens complémentaires, de leur sensibilité,   spécificité et disponibilité,  la plupart des diagnostics de grippe (en   tout cas en médecine de ville) restent  encore aujourd'hui cliniques.
Les  examens biologiques complémentaires usuels, tels que la  numération  de formule  sanguine, l’ionogramme sanguin et la  créatininémie, ainsi  que le bilan  hépatique, ne montreront pas de  spécificité permettant de  confirmer le diagnostic  d'infection grippale.  On y trouvera une  leucopénie et une lymphopénie, et  parfois une  thrombopénie.

Quels   sont les différents tests diagnostiques spécifiques de  l'infection  grippale ?   Il faut évaluer la performances des  différents  tests,  selon qu'il s'agit d'une grippe aviaire ou saisonnière  humaine.
Le  prélèvement doit être "profond" sur le plan naso-pharyngé ou   pharyngé  pour arracher des cellules épithéliales, et doit être parfaitement exécuté.    C’est de la qualité de ce prélèvement que dépendra la sensibilité de   tous les  tests qui suivront. Le support de prélèvement doit être   floqué, sans bois  (interaction avec la PCR).

1. Les  tests de diagnostic rapide : « Si l'on n'a rien d'autre »

Une   série de coffrets de tests de diagnostic rapide de la grippe  (TDRG)  sont  disponibles sur le marché français. Ils peuvent rechercher  le  virus A ou B.
Les  TDRG présentent des performances variables d’un test à l’autre   mais ils ont en  commun d’avoir une LIMITATION MAJEURE : leur faible   sensibilité. Un test  négatif ne permet pas d’éliminer un diagnostic de grippe   ce qui limite  grandement leur utilité au niveau individuel en terme  de  pertinence clinique.  En revanche, en période d’épidémie, un test   positif affirme la grippe (ce qui  n'est pas le cas en période de faible   prévalence).

Sur  le marché français, les TDRG répondent à la  directive  européenne 98/79/CE transposée  en 2001 par l'ordonnance  n°2001-198  relative aux dispositifs médicaux de  diagnostic in vitro  (marquage CE).
Les  avantages de ces tests sont :

  • la rapidité (30’),

  • la facilité d’utilisation  (sous réserve d’une bonne qualité de prélèvement : voir vidéo)  et donc praticable au lit du malade.

  • l’absence  d’habilitation  particulière (contrairement à la mise  en culture des  prélèvements qui ne peut  pas être réalisée dans tous les  laboratoires  biologiques)

  • la modification de la prise  en charge chez  certains patients en  cas de positivité, en particulier chez  l’enfant  où il a été démontré  qu’en cas de positivité du TDRG le recours aux   examens complémentaires  et aux antibiotiques est moindre, que cela  permet  également des  précautions d’isolement de transmission (l’enfant  étant un  vecteur  infectieux pour les parents). (Benito-Fernandez  J et al Pediatr Infect Dis J 2006;25(12):1153-7).

Les   TDR pour la grippe sont inscrits à la Nomenclature des actes  de  biologie  médicale (NABM) mais ne peuvent donner lieu à un   remboursement s’ils sont lus  en dehors d’un laboratoire d’analyses de   biologie médicale (par exemple au  cabinet du médecin).
Les  TDR de la grippe et du VRS par immunochromatographie permettent, selon les  types :

  • de détecter et différencier  les virus A et B,

  • ou de détecter, mais de ne  pas différencier les virus A ou B,

  • ou encore de  détecter uniquement les virus A.

Leur   sensibilité est correcte (80 %) pour le virus humain A  H3N2,  mais  moins bonne pour le H1N1 (qui se  réplique dans les voies  respiratoires  distales) et chute à 60 % pour le virus  B. (Louie JK et al. Emerg  Infect Dis 2010).

Du   fait de la faible sensibilité, au moins 3 TDR négatifs  d’affilés,  parfaitement  exécutés, devraient être réalisés pour écarter  le  diagnostic de grippe. Les  virus "H5" sont plutôt positifs dans la   gorge, alors que les  "H3" dans le nez. Les virus "H1" étant souvent   plus en aval  dans les bronches distales, la sensibilité des   prélèvements s’en trouve  abaissée.

Une  liste non exhaustive des TDRG peut être trouvée sur le site  de l’ARS.
La sensibilité diagnostique des TDRG testés sur la  grippe A aviaire (H5N1) est mauvaise (Avian   Influenza A (H5N1) Infection in  Humans, The Writing Committee of the   World Health Organization (WHO)  Consultation on Human Influenza A/H5, N   Engl J Med 2005).
Pour  pouvoir distinguer les sous-types de virus impliqués, cela  nécessitera au mieux  une RT-PCR dans un laboratoire habilité.

2.  La culture virale : « le Gold Standard »

La   mise en culture virale reste aujourd'hui le Gold Standard pour  le  diagnostic de  grippe A ou B. Les prélèvements sont réalisés au  niveau  nasopharyngé ou  pharyngé.
Cet  examen reste toutefois limité car il ne peut être pratiqué que   dans certains  centres et il est complexe à mettre en place.
En  revanche, cette méthode renseigne sur tous les paramètres  attendus  et demandés  par l'OMS dans le cadre du suivi de l'évolution  des  sous-types viraux. Il  permet de renseigner sur la résistance   potentielle aux antiviraux.

3. La  PCR : « Meilleur rapport sensibilité/rapidité, technique d'avenir »

La   PCR en temps réel (rRT-PCR) est aujourd'hui la méthode de choix  pour  la  détection et la caractérisation du virus de la grippe en  raison de  sa  sensibilité élevée (> 90 % pour la plupart des  méthodes). Elle  fournie par  ailleurs des résultats dans un délai de 4 à  24 heures en  technique, soit un  rendu des résultats au plus tard dans  les 24  heures. Ce test permet également  de différencier les sous-types  de  virus A, en plus de distinguer le virus A des  virus B. Autre  avantage  essentiel en période d'épidémie du virus respiratoire :  cette  méthode  permet de rechercher sur le même prélèvement d'autres virus    épidémiques comme le VRS, métapneumovirus? et même des bactéries   (mycoplasme, chlamydiae).

4. Test  d'immuno-fluorescence directe : « À abandonner? »

Certains   laboratoires pratiquent encore les tests  d'immuno-fluorescence  directe. Ces  tests nécessitent beaucoup de  travail, une équipe  expérimentée et ont une  sensibilité réduite.
Comme  cette technique dépend d’un personnel qualifié et rarement   disponible en  permanence, le test ne peut être pratiqué 24 heures sur   24, 7 jours sur 7.

5. Test  sérologique : « Pour la recherche épidémiologique »

Les   tests sérologiques n'ont pas d'intérêt pour le diagnostic  individuel   d'infection grippale compte tenu du délai d'obtention des  résultats  (plusieurs  jours au mieux). La sensibilité est d'environ 2/3.   Peut-être intéressant pour  faire des études d'exposition, de type   épidémiologiques.

Particularité  des tests au cours de la grippe aviaire
Aujourd'hui  les tests de diagnostic rapide de la grippe ne sont pas   prévus pour détecter la  grippe aviaire H5N1[4]. On peut  toutefois   disposer de tests spécifiquement étudiés pour H5N1.[5]
Il  est à noter que l'utilisation de la NFS est plus pertinente dans  la  grippe  aviaire que dans les formes de grippes saisonnières, en  raison  de son caractère  pronostique et en particulier celui de la   lymphopénie à l'admission.[31] En effet, il a été démontré dans une   large  étude que la lymphopénie à l'entrée (en particulier une   lymphopénie <1500  cellules par millilitres) était un marqueur   pronostique de l'évolution vers le  SDRA.[33] Par ailleurs, plus de la   moitié des patients présentaient une thrombopénie  légère à modérée. En   plus d'une thrombopénie, certains patients développeront  une   coagulation disséminée intravasculaire (CIVD).[21]
On  peut observer également des perturbations du bilan hépatique  avec  une élévation  des aminotransférases hépatiques (ASAT, ALAT) chez   plus  de la moitié des patients ayant une  grippe aviaire H5N1.[21]
L'ionogramme  sanguin avec dosage de la créatininémie permettra de   soupçonner l'apparition  d'une défaillance multiviscérale en cas   d'élévation de cette dernière.
Aujourd'hui  les recommandations du CDC et de l'OMS sont de   spécifiquement rechercher la  grippe aviaire H5N1 chez les patients qui   présenteront TOUTES les  caractéristiques ci-dessous :

  • pathologie sévère  nécessitant une hospitalisation ou ayant une issue fatale, ET

  • une température supérieure à  38°, ET

  • sur  une radiographie  pulmonaire révélant une pneumopathie avec  un aspect  de SDRA et une pathologie  respiratoire sévère, sans qu'il n'y  ait  d'alternative diagnostique plausible,  ET

  • une exposition  potentiellement contaminante dans les 7 jours précédant l'apparition des  premiers symptômes.

Le  CDC définit actuellement une exposition potentielle comme :

  • la présence d'un contact  étroit avec un individu ayant une grippe aviaire confirmée ou suspectée, ou

  • un patient travaillant en  laboratoire en présence de H5N1, ou

  • une  histoire de voyage dans  un pays avec des cas de grippe H5N1   identifiés chez l'homme ou l'oiseau et la  présence d'un contact direct   avec un oiseau en bonne santé ou malade, que ce  soit une volaille   d'élevage ou sauvage. La présence d'un contact direct avec  une surface   souillée par des fientes d'oiseaux. La consommation d'une viande de    volaille crue ou incomplètement cuite.

En  cas de grippe  aviaire suspectée, la mise en culture de virus ne  doit pas être   réalisée ailleurs que dans un laboratoire de niveau L3  (niveau  supérieur à  celui nécessaire à la manipulation du VIH). En cas  de  prélèvement reçu dans un  laboratoire inapproprié, ce dernier peut  être  fermé pour désinfection.
Les  échantillons provenant d'un patient suspect de grippe aviaire   devraient à être  envoyés directement dans un laboratoire centralisé de   référence, ce dernier  étant à même de tester la sensibilité aux   antiviraux, de même que de déterminer  de quel sous-type de virus il   s'agit. Pour rappel, les meilleurs prélèvements  sont ceux qui sont   collectés au niveau oropharyngé, ou en provenance d'un  lavage   bronchoalvéolaire (LBA). Les prélèvements au niveau nasopharyngé peuvent    également être utilisés, bien qu'ils soient en général de moins bonne   qualité  car moins riches en cellules épithéliales. Idéalement, les   prélèvements doivent  être réalisés dans les 3 jours après l'apparition   des premiers symptômes.
Il  est déconseillé de faire parvenir les prélèvements par  pneumatique,  un  transport à la main étant plus approprié. Le spécimen  transporté  doit être  clairement étiqueté comme « suspect de grippe  aviaire ». La  personne qui  transporte le spécimen devrait porter les  vêtements de  protection ad hoc.

6. Examens  radiologiques

Chez   les patients âgés qui présentent des symptômes pulmonaires,  la  réalisation  d'une radiographie du thorax est nécessaire pour exclure   une pneumopathie. La  radiographie du thorax réalisée très précocement   peut ne rien révéler ou de  minimes infiltrats bilatéraux. Les   infiltrats bilatéraux peuvent apparaître plus  tardivement. L'apparition   d'un foyer systématisé unilatéral est évocateur d'une  pneumopathie   bactérienne surajoutée.
En  ce qui concerne la grippe aviaire, les infiltrats  pulmonaires  sont  vus chez quasi l'ensemble  des patients. Des épanchements pleuraux,  ou  des adénopathies, peuvent également  être observés.


Radiographie du thorax d'une  pneumopathie sévère chez un patient atteint de   grippe aviaire

En   cas de grippe aviaire, la sévérité du bilan radiologique  initial  semble être un  bon indicateur prédictif de mortalité, incluant  des  éléments radiologiques  orientant vers un SDRA.

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