Quelle rééducation sexuelle après prostatectomie radicale ?

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

26 novembre 2013

Paris, France - L'altération de la qualité des érections est un problème très préoccupant après prostatectomie totale. La dysfonction érectile après ce type d'intervention est jugée sévère dans 26 à 100% des cas et modérée dans 16 à 48% des cas d'après une étude new-yorkaise [1]. Une rééducation érectile doit donc être proposée aux patients dans les deux à trois mois qui suivent l'intervention.

« La réhabilitation sexuelle après prostatectomie totale consiste à administrer des traitements ou à utiliser des dispositifs médicaux (vacuum) dans l'objectif de retrouver des érections fonctionnelles », a expliqué le Dr René Yiou (Créteil) lors d'une présentation en séance plénière au congrès annuel de l'Association Française d'Urologie (AFU) [2].

Elle repose sur la prévention des altérations morphologiques et fonctionnelles du tissu érectile qui surviennent au cours de la période de récupération nerveuse après prostatectomie radicale.

Le concept a été introduit par Francesco Montorsi en 1997 avec les injections intra-caverneuses (IIC) de prostagladine E1 (alprostadil).

A l'époque, son étude, la première de ce type, a permis de démontrer que la réalisation systématique de 3 injections intra-caverneuses d'alprostadil permettait d'atteindre 67% d'érections spontanées permettant des rapports sexuels satisfaisants à 6 mois contre 20% en absence d'IIC [3].

Actuellement, l'administration d'inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (iPDE5), le sildénafil (Viagra®, Pfizer), le tadalafil (Cialis®, Eli Lilly) et le vardénafil (Levita®, Bayer Schering Pharma) a tendance à devenir le traitement de référence mais il a été montré que le taux d'abandon de ces traitements oraux à 18 mois était de 78% en raison du manque d'efficacité. Les injections intra-caverneuses restent donc d'actualité en cas d'échec des iPDE5.

A ce jour, il n'existe pas de recommandations officielles sur la réhabilitation sexuelle après prostatectomie totale mais l'AFU a publié des recommandations d'experts en 2009 [4]. Elles préconisent que « dans l'attente de nouvelles études, […] soit proposée aux patients après prostatectomie totale une rééducation pharmacologique active. Celle-ci repose sur la réalisation régulière d'actes sexuels, idéalement 1 à 3 fois par semaine. Les érections peuvent être déclenchées par des IIC de prostaglandine E1 (PGE1) mais le patient peut également avoir recours à la prise à la demande d'iPDE5. L'utilisation quotidienne d'iPDE5 a fait l'objet de résultats controversés et ne peut être systématiquement recommandée dans l'attente de nouveaux résultats. La durée nécessaire de cette rééducation peut être de deux ans, les résultats s'améliorant avec le temps. »

Les IPDE5 à la demande pour améliorer la qualité des érections

Il n'existe pas, à ce jour, de recommandations officielles sur le mode d'utilisation des iPDE5 après prostatectomie.

Chez les patients qui ont eu une préservation des bandelettes vasculonerveuses, le traitement oral par IPDE5 en première ligne peut s'avérer suffisant, indiquent les membres du comité d'andrologie de l'AFU.

La prise d'iPDE5 de courte durée d'action, à la demande, lors de rapports sexuels réguliers (2 ou 3 fois par semaine), permet d'améliorer la qualité des érections au cours de la période de récupération qui suit une prostatectomie totale avec préservation nerveuse.

En revanche, les données sont contradictoires concernant l'avantage d'un traitement quotidien par IPDE5 en postopératoire sur plusieurs mois. Cette rééducation passive, sans obligation en matière d'activité sexuelle, a pour but d'optimiser l'oxygénation des corps caverneux lors des érections nocturnes.

Les injections intra-caverneuses peuvent être très efficaces mais parfois mal tolérées

D'après les experts, la rééducation érectile précoce avec des injections intra-caverneuses de PGE1 dans la verge doit être proposée systématiquement chez les patients qui n'ont pas eu de préservation des bandelettes ou qui ont plus de 65 ans.

En France, le produit injecté est l'alprostadil (Edex, Caverject Dual).

Les injections intra-caverneuses d'alprostadil ont montré une certaine efficacité à long terme. Elles permettent d'améliorer la vascularisation pénienne et la fonction érectile basale. D'après les données de la littérature dans d'autres contextes que la prostatectomie radicale, il semble possible de récupérer des érections spontanées lorsqu'on fait régulièrement des IIC dans 2 à 37% des cas. Cependant, les effets à long terme des IIC restent mal connus et des douleurs post-injections ont été rapportées qui peuvent être assez importantes et gêner le processus de réhabilitation. « C'est un problème majeur », a commenté le Dr Yiou.

Ce problème ne touche néanmoins pas tous les patients puisqu'une étude chez des utilisateurs d'IIC pendant 35 mois montre qu'ils sont 70% à être satisfaits ou très satisfaits.

Dans les pays anglo-saxons, aux Etats-Unis notamment, l'injectable de référence est le Trimix® (Alprostadil 10 mg/ml + phentolamine 1 mg/ml + papaverine 30 mg/ml). En France, il n'a pas d'AMM dans cette indication.

Dans le cadre de la prostatectomie radicale, les injections de mélanges de substances vaso-actives de type Trimix® ont également montré leur efficacité : jusqu'à 52% de taux de récupération d'érections naturelles par rapport aux patients non traités.

Il existe à ce jour peu de données sur les associations de comprimés oraux et d'injections intra-caverneuses.

Le vacuum: un dispositif efficace mais, facilement abandonné

L'érecteur à dépression (vacuum), un système de pompe qui provoque de manière mécanique l'afflux de sang dans la verge, permet d'améliorer la qualité des érections suite à une prostatectomie totale avec préservation nerveuse.

Le dispositif assez peu utilisé en France contrairement aux pays anglo-saxons. « Pourtant, il s'agit d'une option très intéressante qu'il faut peut-être proposer à tous les patients car elle ne coute pas grand-chose et qu'elle est assez efficace », indique le Dr Yiou.

La dernière étude randomisée publiée a montré que la réponse était autour de 92%. Le seul bémol est qu'à 18 mois, l'observance n'était que de 14 %. L'une des raisons est probablement que l'utilisation du dispositif nécessite une formation et la coopération de la partenaire.

Le renfort du sexologue

En dehors des trois modes de traitements pour tenter d'améliorer les érections, il faut prendre en considération l'aspect psychologique du patient et lui proposer une consultation de sexologie. Sans surprise, plusieurs études ont montré que le risque de dépression est majoré de manière significative par le cancer et les troubles sexuels.

Parmi les problèmes fréquemment rencontrés : l'homme a souvent un sentiment de détresse dû à la dysfonction érectile renforcé par la maladie cancéreuse. Il peut souffrir d'une perte du sentiment d'identité virile. En outre, il a une perte des repères sexuels habituels (problèmes d'érection, éjaculation, douleurs, sensations de gland froid, impression de verge morte, diminuée de volume, d'un organe devenu régressif « urinaire »). Il peut en résulter une chute du désir du patient et de la partenaire.

En pratique, face au patient, il faut dresser le bilan des possibilités et des impossibilités en concertation avec l'urologue. Il faut savoir où en est la récupération, jusqu'où le patient est prêt à aller et le niveau d'implication de la partenaire. A partir de là, il est possible d'établir un programme de reprogrammation sexuelle dans sa globalité.

Très souvent, il faut travailler sur d'autres fonctions que l'érection et la libido. « On travaille souvent sur la libido mais pas souvent sur la fonction orgasmique. Or, les hommes qui ont essayé s'aperçoivent qu'ils peuvent avoir des orgasmes sans érection », rapporte le Dr Antoine Faix (Montpellier).

En conclusion, il souligne l'importance du suivi des patients et celle de redonner de l'espoir. « Il faut voir le patient très souvent, adapter, changer et tester différentes approches pour éviter les situations de rejet et pour qu'il trouve une forme de satisfaction. »

Liens d'intérêts non communiqués.

 

 

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