L'angioplastie guidée par la FFR réoriente 43% des patients

Vincent Bargoin

14 janvier 2014

Le Registre Français de la FFR (R3F), présenté par le Pr Eric van Belle (CHU de Lille) lors du congrès de l'American Heart Association , vient d’être publié dans Circulation [1].

Ce registre fait suite aux études FAME, FAME 2 et DEFER, qui évaluaient la FFR dans des populations sélectionnées. Dans R3F, l’impact de la mesure de la FFR sur la décision thérapeutique est évalué dans une population au stade du diagnostic.

Le registre abouti essentiellement à trois conclusions

Premièrement, les proportions de patients orientés par la FFR vers le traitement médical,  l’angioplastie ou le pontage, ne changent pratiquement pas par rapport à ce que l’angiographie permet de décider.

Deuxièmement, si les proportions sont grosso modo conservées, près de la moitié des patients (43%) sont réorientés par la FFR, par rapport à ce qu’aurait été la décision thérapeutique guidée par l’angiographie.  A l’échelle individuelle, la FFR a donc des conséquences importantes.

Troisièmement, l’utilisation de la FFR ou de l’angiographie pour guider la revascularisation, n’impacte pas le pronostic à un an, qui reste identique que le patient ait, ou non été reclassé par FFR.

En attendant la FFR non invasive, par CT scan, sur laquelle travaillent de nombreuses équipes dans le monde...

[1] Van Belle E, Rioufol G, Pouillot C et coll. Outcome Impact of Coronary Revascularization Strategy Reclassification With Fractional Flow Reserve at Time of Diagnostic Angiography  : Insights From a Large French Multicenter Fractional Flow Reserve Registry.  Circulation. 2014;129:173-185.

Dallas, Etats-Unis - Ajoutée à l'angiographie pour orienter les patients vers l'angioplastie ou le traitement médical, la mesure de la fraction de flux de réserve (FFR) conduit à réorienter 43% des patients par rapport à ce qui aurait été décidé sur le seul critère angiographique. Les proportions de patients dilatés ou pris en charge médicalement, restent cependant quasiment constantes. Enfin, le pronostic à 1 an des patients pris en charge conformément aux résultats de la FFR (et en contradiction avec les résultats de l'angiographie), ne diffère pas du pronostic des patients traités selon ce qu'indiquaient les deux méthodes de manière convergente.

Pr Eric van Belle

Ces trois conclusions du Registre Français de la FFR
(R3F) viennent d'être présentées par le Pr Eric van Belle (CHU de Lille) lors du congrès de l'American Heart Association [1]. L'étude est par ailleurs publiée dans Circulation.

Les études FAME, FAME 2 et DEFER tendaient à valider le principe de l'angioplastie guidée par FFR dans l'angor stable.

Le registre R3F, qui évalue les conséquences de l'introduction de la FFR dans « la vraie vie », montre que le critère fonctionnel conduit à la réorientation d'une proportion très importante de patients, mais pratiquement sans diminution du nombre d'angioplasties réalisées, comme on aurait pu le penser.

Réorientation de la prise en charge dans 43% des cas

Le registre R3F comporte 1075 patients consécutifs référés pour angiographie dans 20 centres français entre octobre 2008 et juin 2010. Cette population, âgée de 65 ans en moyenne, comportait 75% d'hommes, 37% de diabétiques. Quatre-vingt-un pourcents de ces patients étaient stables, mais les 19% restant présentaient un antécédent récent de SCA.

Ces patients ont d'abord subi une angiographie, après laquelle était notée une première indication thérapeutique, puis une FFR, donnant lieu à une seconde indication.

L'équipe était alors libre de choisir le traitement, mais dans 95,7% des cas (1028/1075), c'est l'indication rendue par FFR qui a été considérée comme déterminante. Au passage, ceci témoigne de la confiance des investigateurs dans la technique.

Stratégie planifiée après angiographie, et traitement appliqué après FFR dans R3F

  Traitement médical Angioplastie Pontage
Traitement planifié après angiographie 55% 38% 7%
Traitement appliqué après angiographie + FFR 58% 32% 10%

 

 

La relative constance de ces chiffres ne doit pas tromper. En termes de coûts et de volume d'activité, elle indique que la prise en charge des coronariens stables ne serait pas bouleversée par la systématisation de la FFR.

Pour autant, à l'échelle des patients, le changement est majeur, puisque dans 43% le traitement effectivement appliqué, après FFR, n'est pas celui qui aurait été mis en œuvre après angiographie.

  • Trente-trois pourcents des patients à priori orientés vers le traitement médical ont été réorientés ;

  • 56% des patients orientés vers l'angioplastie ;

  • 51% des patients orientés vers le pontage.

On remarque que les lésions proximales et les lésions d l'IVA étaient associées à un taux de reconversion d'indication plus élevée après FFR. L'examen tend à renvoyer les patients porteurs de ces lésions vers l'angioplastie, et au contraire, à adresser les patients porteurs d'autres lésions vers le traitement médical. Ces lésions seraient donc les plus ischémiantes.

Pas d'inconvénient à la décision guidée par FFR

Sur le plan pronostic, il ne semble pas exister de différence entre les patients traités conformément à des résultats convergents de l'angiographie et de la FFR, et les patients traités conformément à la FFR en cas de discordance.

Chez les patients reclassifiés après FFR, le taux d'évènements cardiaques majeurs à 1 an est de 11,2%, contre 11,9% chez les patients traités conformément aux résultats de l'angiographie confirmés par FFR (p=0,78).

Par ailleurs, plus de 93% des patients était asymptomatiques à 1 an, ici encore sans différence entre patients reclassifiés ou non.

On note enfin que, même si l'effectif est trop réduit pour conclure (n=47), le pronostic est apparu moins favorable chez les patients pris en charge conformément à l'angiographie, mais en contradiction avec la FFR. Avant toute interprétation, il faudrait cependant pouvoir préciser pourquoi les médecins ont choisi cette stratégie.

En attendant, « l'étude montre qu'il est sûr de suivre une stratégie différente de celle que suggère l'angiographie, et guidée par FFR », concluent les auteurs.

Le registre R3F bénéficie du soutien de Saint Jude Medical et Biotronik.
Le Pr Eric van Belle déclare des activités de consultant pour Santin Jude Medical et des honoraires d'orateur pour Volcano.
Le Pr Gilles Rioufol déclare des activités de consultant pour Saint Jude Medical et Boston Scientific, des honoraires d'orateur de Volcano, et des bourses de Boston Scientific et Medtronic.
Yassine El Hahi déclare des honoraires de Saint Jude Medical.
Les autres auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêt en rapport avec le sujet.

 

 

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