IC à FE préservée : signal positif de la spironolactone dans TOPCAT

Dallas, Etats-Unis - Evaluée chez près de 3500 patients dans l'étude TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist), la spironolactone se montre capable de réduire les hospitalisations dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (IC-FEP).

Ce résultat, présenté par le Dr Marc A Pfeffer (Brigham and Women's Hospital, Boston) lors du congrès de l'American Heart Association, doit être pris avec précaution ^[1].

D'abord parce que l'étude TOPCAT est malgré tout négative sur son critère primaire (mortalité CV, arrêt cardiaques récupérés, hospitalisations pour IC).

Ensuite, parce que d'importantes disparités géographiques des résultats, dans cette étude multicentrique, fragilisent de toutes façons les analyses.

Enfin, parce que l'impact de l'anti-aldostérone sur la fonction rénale a été très surveillé dans cette étude, mais qu'il n'en irait pas nécessairement de même « dans la vraie vie ».

Ces réserves faites, dans l'IC-FEP, l'enthousiasme est toujours de mise quand les résultats ne sont pas entièrement négatifs.

Bénéfice significatif sur la composante hospitalisation

L'étude TOPCAT à inclus 3445 insuffisants cardiaques, âgés d'au moins 50 ans, et présentant une FEVG supérieure à 45%. Ces patients ont été recrutés dans 270 sites, répartis dans 6 pays (Etats-Unis, Canada, Brésil, Argentine, Russie, Géorgie). Ces patients ont été randomisés entre un traitement par spironolactone (30-45 mg/j) ou placebo.

Après un suivi moyen de 3,3 ans, les résultats sont les suivants.

On note cependant que les taux d'hospitalisations toutes causes, eux, ne sont pas impactés par le traitement.

Enfin, s'agissant des effets secondaires, l'excès attendu d'hyperkaliémie a bien été observé chez les patients traités par spironolactone (18,7% vs. 9,1% ; p<0,001), et inversement, l'excès d'hypokaliémie dans le groupe placebo (16,2% vs. 22,9% ; p<0,001). Aucun autre écart significatif n'a été observé.

Raisonnable - mais sous réserve d'une surveillance rénale étroite

Faisant référence aux taux d'hospitalisations, le Dr Pfeffer s'est dit « confiant d'avoir réduit les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ».

De la confiance, il en faut effectivement une certaine dose.

Première question, en effet : y-a-t-il un biais géographique dans TOPCAT ?

Les chiffres, en tout cas, le suggèrent, puisque le risque relatif du critère primaire est de 0,82 pour l'ensemble Etats-Unis, Canada, Brésil et Argentine, contre 1,10 pour la Russie et la Géorgie - et ceci, alors même que l'incidence des évènements sous placebo est de 31,8% à l'Ouest, contre 8,4% à l'Est…

Deuxième question : à supposer que ce clivage Est-Ouest soit expliqué, et ne remette pas en question le bénéfice de la spironolactone sur les hospitalisations pour IC, encore faudrait-il que la fonction rénale ne soulève pas plus de difficultés dans la pratique quotidienne qu'elle n'en a soulevées dans l'étude. Dans TOPCAT, aucun décès n'a été imputé à l'hyperkaliémie. Mais qu'en serait-il dans la vraie vie, avec un monitoring moins étroit ?

Dans sa conclusion, le Dr Pfeffer a indiqué que, pour sa part, il prescrirait de la spironolactone à ses patients en IC-FEP, mais que la condition de cette pratique est la surveillance étroite des patients sur le plan rénal.

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Citer cet article: IC à FE préservée : signal positif de la spironolactone dans TOPCAT - Medscape - 21 nov 2013.