Que vaut le nouveau calculateur de risque cardiovasculaire de l'ACC/AHA ?

Dallas, Etats-Unis - Le nouveau calculateur du risque de maladies cardiovasculaires athéroscléreuses à 10 ans figurant dans les recommandations américaines de l'American College of Cardiology (ACC) et l'American Heart Association (AHA) est-il fiable ? Fonctionne-t-il exactement comme les membres du comité d'experts des recommandations l'attendaient ?

Les Drs Paul Ridker et Nancy Cook (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA) émettent des doutes. Les deux médecins, qui ont testé le calculateur dans trois cohortes de prévention primaire de grande taille : la Women's Health Study (WHS), la Physicians Health Study (PHS), et la Women's Health Initiative Observational Study (WHI-OS), arrivent à la conclusion que le nouvel algorithme surestime le risque d'événements cardiovasculaires des patients de 75% à 150% !

L'outil surestime le risque cardiovasculaire de façon significative, notamment chez les patients avec un risque de maladie cardiovasculaire à 10 ans de 5% à 10%. En revanche, il arrive qu'il ne cible pas les patients avec un LDL cholestérol très élevé.

« S'appuyer sur le nouvel algorithme signifie que de nombreux patients pourraient recevoir des statines en prévention primaire alors qu'il existe peu de preuves de leur intérêt dans les essais et d'autres à ne pas en recevoir alors que les essais ont fait la preuve de leur efficacité [dans leur situation] », indiquent les Drs Ridker et Cook dans un commentaire publié dans l'édition du Lancet du 19 novembre^[1].

L'absence de validation indépendante de l'outil est critiquée

Auparavant, le Comité des recommandations a tenté de valider le calculateur dans deux autres cohortes : la Multiethnic Study of Atherosclerosis (MESA) et la Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) et il a également trouvé que les risques étaient surestimés.

« Ce qu'il en ressort, c'est que les auteurs auraient dû ralentir le processus. En voyant que le modèle surestimait le risque dans les deux cohortes [MESA et REGARDS], rétrospectivement, ils auraient dû demander à des collègues de valider le modèle pour voir s'il surestimait le risque dans d'autres cohortes, » a commenté le Dr Ridker.

A ce jour, l'algorithme de calcul surestime donc le risque cardiovasculaire dans au moins 5 cohortes récentes.

Interrogé par l'édition internationale de heartwire, le Dr Steven Nissen (Cleveland Clinic, Etats-Unis) explique qu'il est un fervent défenseur des statines à hautes doses chez les patients à haut risque et que l'efficacité des statines sur la morbi-mortalité n'est pas remise en question. « Mais, nous devons traiter les bons patients et le problème est que le calculateur de risque des recommandations n'a jamais fait l'objet d'une publication auparavant, et qu'il n'a pas été évalué de façon indépendante. »

Un point problématique puisque dans certains cas, l'évaluation du risque pas l'algorithme n'oriente pas vers une bonne pratique médicale.

« Si vous prenez un homme afro-américain, ou un homme de mon âge et que vous lui attribuez de très bonnes variables : une bonne pression artérielle et des bonnes valeurs lipidiques, il apparaitra comme à haut risque. L'âge et l'ethnie pèsent beaucoup dans les résultats », explique le Dr Nissen.

En revanche, une femme de 60 ans, non fumeuse avec une pression artérielle normale, un HDL cholestérol à 1,3 mmol/L et un LDL cholestérol élevé de 4,7 mmol/L a un risque à 10 ans de 3,8% et ne devrait pas recevoir de statines selon l'algorithme.

Il ajoute : « Il faut faire une pause, laisser le calculateur de risque accessible à l'évaluation de tout un chacun et ensuite le réviser. Ma crainte est que si nous ne le révisons pas, il ne sera pas accepté par les patients. Or, nous avons besoin de l'adhésion des patients parce que ce sont eux qui prennent les médicaments. »

Buzz à l'AHA

Les résultats des Drs Ridker et Cook ont abouti à l'organisation d'une réunion exceptionnelle le samedi 16 novembre au congrès annuel de l'AHA. Plusieurs membres du Comité d'experts des recommandations étaient présents ainsi que les Drs Ridker et Cook.

A la fin des discussions, les membres du panel ont estimé qu'ils n'avaient pas assez d'informations pour remettre en question la validité de leur calculateur, et n'ont pas souhaité tirer la sonnette d'alarme prématurément. Ils ont expliqué qu'ils avaient toujours su que le calculateur surestimait le risque comme il l'a fait dans MESA et REGARDS.

« La vérité est que les équations de risque fonctionnent exactement comme prévu. Il n'y a rien d'anormal avec ces équations », a indiqué le Dr Donald Lloyds-Jones (Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Etats-Unis) co-président de recommandations sur l'évaluation du risque cardiovasculaire.

Pour le Dr Lloyds-Jones, les cohortes WHS, PHS et WHI-OS incluent des patients en bonne santé et à faible risque cardiovasculaire et ne sont pas représentatifs de la population américaine, contrairement aux patients des cohortes FHS, ARIC, CARDIA et CHS utilisées pour créer l'algorithme. Il ne se dit pas surpris que les équations surestiment le risque pour ces groupes de patients.

Lors d'une conférence de presse organisée par le Président de l'AHA, le Dr Mariell Jessup (University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphie, Etats-Unis), les experts ont souligné que les recommandations ne préconisent pas d'administrer systématiquement des statines aux patients de 40 à 75 ans ayant un score de risque >7,5% à 10 ans. Selon le Dr Jessup, l'objectif des recommandations n'est pas d'administrer des statines, mais de réduire le risque des patients et de prolonger leur vie. Les recommandations incluent des recommandations sur l'obésité et le mode de vie, a souligné la co-présidente.

De son côté, le Dr Kim Williams (Rush University Medical Center, Chicago, Etats-Unis), vice-président de l'ACC, présent à la même conférence de presse, estime que les nouvelles recommandations et le calculateur de risque sont amenés à évoluer avec la collecte de nouvelles données.

Interrogé par heartwire, le Dr Ridker a suggéré qu'en pratique, à la place d'un algorithme, les cliniciens se servent des conclusions des nombreux essais cliniques de prévention primaire qui ont apporté des réponses pour les différents types de patients.

(*) Possibilité d'accéder à la table d'évaluation du risque cardiovasculaire et au calculateur du risque sur le site de l'ACC : http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx

Paul Ridker reçoit des financements pour ses recherches d'Amgen, AstraZeneca, Novartis, et Pfizer. Nancy Cook n'a pas de liens d'intérêt en rapport avec le sujet. Lloyd-Jones n'a pas de liens d'intérêts en rapport avec le sujet. Nissen a des activités de consultant pour des grands laboratiores pharmaceutiques dont AstraZeneca, le fabriquant du Crestor, mais n'accepte pas de compensation financière.

Actualités Heartwire © 2013 

Citer cet article: Que vaut le nouveau calculateur de risque cardiovasculaire de l'ACC/AHA ? - Medscape - 22 nov 2013.