Insuffisance rénale chronique : désaccord américain sur l'intérêt du dépistage

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

5 novembre 2013

Insuffisance rénale chronique : désaccord américain sur l'intérêt du dépistage

Alors que l'American College of Physicians vient d'émettre un avis négatif sur l'intérêt du dépistage de l'insuffisance rénale chronique en l'absence de symptômes, les néphrologues répliquent.
4 novembre 2013

Etats-Unis - Alors que l'American College of Physicians (ACP) ne recommande pas le dépistage de l'insuffisance rénale chronique (IRC) chez les adultes sans symptômes ou facteurs de risque comme le diabète, l'hypertension et les pathologies cardiovasculaires [1][,2], l'American Society of Nephrology (ASN) défend dans un communiqué l'intérêt du dépistage, indépendamment des facteurs de risque des individus, d'une pathologie qui constitue la 8ème cause de décès aux Etats-Unis.

« Il n'y a pas de preuves de l'intérêt de dépister l'IRC de stade 1 à 3, a déclaré le Dr Molly Cook, présidente de l'ACP dans un communiqué à propos de ces nouvelles recommandations. Les aspects délétères potentiels des examens de dépistage - faux positifs, stigmatisation (disease labeling), traitement superflu, effets indésirables - supplantent les bénéfices ».

Bien au contraire, argumente de son côté le Dr Bruce A. Molitoris, président de l'ASN : « quand elle est détectée à un stade précoce, la pathologie rénale peut être ralentie et la progression vers la dialyse retardée. Ce fait, fondé sur les preuves, indique pourquoi un dépistage régulier est nécessaire, l'intervention d'un néphrologue tellement essentielle pour contrer l'épidémie de pathologies rénales aux Etats-Unis et pourquoi l'ASN le recommande si fortement »

Pour l'ACP, une balance bénéfice/risque négative du dépistage


Désaccord sur des bases médicales ou plus prosaïquement financières ?

Du côté de l'ACP, on maintient que « prescrire des tests de dépistage n'aura aucun impact sur l'issue clinique des stades 1 à 3 de l'IRC sans facteur de risque mais augmente les coûts pour les systèmes de soin en raison des visites supplémentaires et des examens inutiles ».

Du point de vue de l'ASN, on affirme que le « dépistage de la pathologie rénale est simple, peu coûteux et peut sauver nombre de vies ».

Pour arriver à cette conclusion, les experts de l'ACP ont effectué une revue systématique de la littérature en se fondant sur les bases de données Medline et la Cochrane Database of Systematic Reviews allant de 1985 à novembre 2011, en se limitant aux revues en anglais. Les critères cliniques pris en compte étaient : la mortalité toute-cause, la mortalité cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde, l'AVC, l'insuffisance cardiaque, des critères composites vasculaires et rénaux, la maladie rénale au stade terminal, la qualité de vie, l'état physique et les activités quotidiennes.

Le document fait ressortir plusieurs grandes recommandations :

1. Pas de dépistage systématique de pathologie rénale chronique chez l'adulte asymptomatique sans facteur de risque;

2. Inutile aussi de tester la protéinurie (un marqueur intermédiaire) chez les adultes diabétiques ou non sous antihypertenseur incluant un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II).

3. Inclure un traitement par IEC (niveau de preuve moyen) ou par ARA II (haut niveau de preuve) chez les patients hypertendus et présentant une IRC de stade 1 à 3 ;

4. Prescrire une statine chez les patients avec un taux de LDL élevé et présentant une IRC de stade 1 à 3.

Une «recommandation irresponsable» selon les néphrologues


Si certaines recommandations de l'ACP reflètent la pratique clinique, reconnaissent les néphrologues de l'American Society of Nephrology, ils réfutent en revanche totalement celles qui ont trait au dépistage et dénoncent une « recommandation irresponsable » de l'ACP.

La Société américaine de néphrologie, rappelle avec force arguments à quel point un dépistage, quand il est réalisé précocement, prévient la progression vers la dialyse. Elle s'étonne aussi que l'ACP appelle à ne pas doser la protéinurie des adultes (diabétiques ou non) traités par antihypertenseurs (incluant un IEC/ARA II), alors que diabète et hypertension sont deux facteurs de risque majeurs de développer une IRC, chiffres du Centers for Disease Control and Prevention à l'appui (CDC).

Selon le CDC, plus de 20% des adultes avec un antécédent d'hypertension de près de 20 ans ont une IRC et plus de 25 millions de personnes aux Etats-Unis ont un diabète, dont près de 180 000 ont développé des atteintes rénales. « Etant donné le lien entre hypertension, diabète et pathologies rénales, l'ASN insiste sur l'importance de tester la protéinurie des adultes traités par antihypertenseurs [3]» précise le communiqué de l'ASN.

Et pour enfoncer le clou, l'ASN ajoute qu' « étant consciente du besoin de recherche clinique à grande échelle sur l'IRC et de la façon dont la pathologie progresse aux stades précoces, elle pense que les preuves actuelles soutiennent largement l'intérêt d'une détection précoce, et donc d'un dépistage, de l'insuffisance rénale chronique».

Le sujet a fait l'objet d'une publication dans Medscape.com

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