POINT DE VUE

Contraception hormonale : nos questions au Pr Hedon, président du CNGOF

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

4 novembre 2013

Contraception hormonale : nos questions au Pr B. Hedon, président du CNGOF

Après l'avis favorable de l'EMA envers les contraceptifs hormonaux combinés, le Pr Bernard Hedon, président du Collège national des gynécologues et obstétriciens français donne son avis.
4 novembre 2013

Paris, France - Saisie par la France, l'Agence Européenne du Médicament (EMA) s'est déclarée, le 11 octobre, favorable aux pilules de 3ème et 4ème génération, en estimant que le rapport bénéfice/risque restait positif. Un avis qui pourrait mettre fin à plusieurs mois de controverses. Le Pr Bernard Hedon (maternité Montpellier), président du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) donne son opinion.

Medscape : L'avis de l'EMA, qui s'est montré favorable aux contraceptifs oraux combinés, était très attendu. Comment l'avez-vous accueilli ?

Pr Bernard Hedon : Les conclusions de l'agence européenne ne sont pas surprenantes. Elle s'était déjà prononcée en faveur de la pilule Diane 35 et de ses génériques. C'est un avis modéré, en phase avec celui défendu par les professionnels de santé et éloigné de la paranoïa ambiante qui a accompagné cette affaire depuis les premières plaintes déposées contre les fabricants.

En soulignant un rapport bénéfice/risque positif pour les contraceptifs hormonaux combinés, l'agence confirme que les pilules de troisième et quatrième génération ont bien leur place dans la pharmacopée. Mais le sur-risque de thrombose veineuse associé à ces pilules continue de justifier la recommandation de prescription d'une pilule de deuxième génération en première intention.

Comme l'avis le souligne, toute prescription comporte un risque. Mais le risque de thrombose veineuse peut parfois être moins élevé que chez les femmes enceintes. Même celles qui n'utilisent pas de contraceptifs combinés et qui ne sont pas enceintes présentent un risque de thrombose. Le risque est relativisé. Il ne s'agit pas pour autant de le négliger. D'où la nécessité de déterminer et d'analyser les facteurs de risque avant de prescrire un contraceptif à une patiente.

On peut considérer que cet avis contribue à redonner à la prescription de contraceptifs un caractère sérieux. Cela reste un acte médical pour lequel il faut rester vigilant.

Medscape : On constate un léger recul des ventes de pilules, qui pourrait traduire un changement de comportement face à la contraception. Pensez-vous que l'avis européen va apporter un apaisement et contribuer à rétablir la confiance des patientes ?

Pr B.H : La situation était déjà plus apaisée. En cela, la position de l'EMA ne va rien changer. Avec cette remise en question du bénéfice des pilules, il y avait surtout une crainte que survienne à nouveau une vague d'interruption volontaire de grossesse, comme ce fut le cas après un rejet de la pilule en 1995. Mais, elle n'a pas eu lieu. Il semble que les patientes s'en soient remises aux conseils de leur médecin et qu'elles leur aient fait confiance.

De leur côté, les médecins ont su modifier leur pratique et prendre en considération les nouvelles recommandations. Au sujet de la contraception, ils se sont montrés plus vigilants qu'auparavant, en particulier sur les facteurs de risque.

Au final, il y a bien eu un changement d'orientation dans les prescriptions, mais cette modification n'est pas exceptionnelle. La pilule reste le moyen de contraception majoritaire, qui s'est caractérisé par une hausse de la part des pilules de deuxième génération, conformément aux recommandations. Le rejet de la pilule reste marginal.

Pour le stérilet, si un infléchissement a bien été observé, il faut également considérer qu'il est sous utilisé en France. la meilleure prise en compte des facteurs de risques, tel que l'âge de la patiente, a également amené à rétablir sa prescription. De même, l'identification d'un risque cardiovasculaire élevé peut conduire à prescrire davantage de progestatifs.

Cette crise aura au moins eu l'avantage de renforcer le niveau de connaissance des praticiens sur les contraceptifs et de favoriser le dialogue entre les médecins et leurs patientes.

Medscape : Quelles leçons tirer, selon vous, de cette polémique sur la pilule ?

Pr B.H : Elle nous montre bien que l'histoire peut être un éternel recommencement. Toute décision sanitaire prise sous le feu médiatique est une mauvaise décision. Telle est la leçon que devraient retenir les pouvoirs publics, qui ont été jusqu'à envisager de restreindre la prescription des contraceptifs aux seuls médecins spécialistes. Les politiques de santé doivent être conçues avec recul et réflexion. Il faut reconnaitre toutefois que la situation n'était pas des plus simples.

La contraception étant un rempart face à l'IVG, je souhaite que les pouvoirs publics la mettent à disposition du plus grand nombre. Il faut poursuivre un travail d'information auprès des patientes et des médecins. Je salue dans ce sens l'action de la Haute autorité de santé (HAS) qui a réalisé un travail de fond en éditant des fiches mémos pour aider à prescrire le contraceptif le plus adapté à la patiente.

Après l'avis de l'EMA, les agences sanitaires seront à même de parler de la contraception avec un message positif. Il doit être encourageant et rassurant, sans occulter le dépistage des facteurs de risque.

74% de pilules de 1ère et 2ème génération

Selon le dernier état des lieux de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) sur l'évolution des prescriptions des contraceptifs oraux combinés (COC), publié fin septembre [1], « il a été observé une diminution de la vente de COC, toutes générations confondues, estimée à 4,6% sur la période décembre 2012-août 2013 comparativement à la période décembre 2011-août 2012 ».

Les ventes de pilules de 3ème et 4ème ont baissé de 52,4 % en août 2013 par rapport à l'année précédente. A l'inverse, les ventes COC de 1ère et 2ème génération ont augmenté de 32,2%. « La part des prescriptions de COC de 1ère et 2ème  génération par rapport à celles des COC de 3ème  et de 4ème génération est désormais de 74%/26% », précise l'agence. Un an plus tôt, elle révélait une répartition à part quasi égale.

Amorcée en décembre 2012, la hausse des ventes des autres dispositifs, tels que l'implant ou le stérilet, se poursuit (+26,1% sur 9 mois), avec une augmentation particulièrement marquée pour les dispositifs intra-utérins non imprégnés de progestatifs (+45,1% en août 2013 par rapport à août 2012).


Le Pr Bernard Hedon n'a pas déclaré de conflits d'intérêt.

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