Hépatite E, première cause d'hépatite aiguë en France

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

4 novembre 2013

Hépatite E, première cause d'hépatite aiguë en France

Le VHE, aujourd'hui première cause d'hépatite aiguë en France, doit être soupçonné face à toute hépatite chronique chez un immunodéprimé. Son traitement par ribavirine semble extrêmement efficace.
4 novembre 2013

Paris, France - L'hépatite E et son virus, autrefois réputés ne concerner que les pays du Sud, sont aujourd'hui endémiques en France. Lors des Entretiens de Bichat, le Pr Vincent Mallet (Hôpital Cochin, Paris) a rappelé les points à connaitre sur l'infection, son diagnostic et son traitement [1].

Le virus de l'hépatite E (VHE) a été découvert en 1983 par le soviétique Mikhail Balayan, et cloné en 1990, avant d'être identifié en 1994 comme première cause d'hépatite à transmission entérique dans le monde.

En 1997, il est caractérisé chez le porc, aux Etats-Unis. Ce n'est toutefois qu'en 2008 que le VHE est reconnu, dans les pays occidentaux comme cause d'hépatite chronique chez les sujets immunodéprimés, en particulier les receveurs d'organes solides. La publication dans le New England Journal of Medicine, est due aux équipes de néphrologie et transplantation de Toulouse [2].

Une épidémiologie mal connue en Europe


On connait quatre génotypes de VHE. Les types 1 et 2 infectent spécifiquement l'espèce humaine. Ce sont ces deux génotypes que l'on retrouve en Chine, Inde, Asie du Sud, Moyen-Orient, Afrique du Nord et de l'Ouest, où la transmission oro-fécale, par ingestion d'eau souillée, est à l'origine d'importantes épidémies.

Les génotypes 3 et 4 sont rencontrés respectivement en France, aux Etats-Unis, et au Japon. Contrairement aux types 1 et 2, les types 3 et 4 infectent les porcs et divers autres mammifères, comme les sangliers et les cervidés.

En France, le mode de contamination reste incertain pour la majorité des cas autochtones. Il est toutefois établi que la consommation de viande insuffisamment cuite d'animaux contaminés, comporte un risque de transmission verticale.

« La saucisse de Toulouse ou la figatelle corse sont des aliments potentiellement contaminants, a rappelé le Pr Mallet, en précisant que le problème vient des élevages de porcs bretons, contaminés à 90% ».

Temps de cuisson

La contamination fréquente de la viande de porc par le VHE, et la résistance du virus au chauffage (20 minutes à 71°C), ont conduit la Direction Générale de la Santé à émettre une recommandation, en 2011, stipulant que la viande de porc doit être « cuite à cœur ».

S'agissant du risque transfusionnel éventuel, des études sont nécessaires pour en apprécier l'étendue, et permettre des recommandations.


Enfin, la diffusion du virus en Europe reste difficile à estimer. En se basant sur la séroprévalence des IgM anti-VHE chez les donneurs de sang, on arrive à une fréquence de l'ordre de 15% globalement.

Mais dans la région toulousaine, ce chiffre atteint 50%, note le Pr Mallet, en ajoutant que les causes de cette hétérogénéité ne sont pas connues à ce jour.

D'une manière générale, la répartition du VHE reste mal connue dans les pays industrialisés, et, selon le Pr Mallet, « très certainement sous-estimée ».

Les sujets immunodéprimés sont vulnérables


En cause dans quelques 25% des hépatites aiguës en France, le VHE est un diagnostic relativement fréquent.

La recherche sérologique des IgM précoces possède une bonne sensibilité (82-90%) et une bonne spécificité (99,5-100%).

En revanche, la recherche les IgG tardives n'a qu'une faible sensibilité, en particulier chez les patients immunodéprimés.

En pratique, le Pr Mallet recommande de rechercher directement le génome viral dans le sang, les selles ou le foie, par amplification PCR.

Dans les pays occidentaux, L'infection est spontanément résolutive chez le sujet immunocompétent, et généralement asymptomatique.

Les formes symptomatiques sont essentiellement rencontrées en présence de comorbidités, notamment une cirrhose, ou d'hépatite médicamenteuse, alcoolique ou auto-immune.

S'agissant des symptômes, on note la possibilité de manifestation extra-hépatiques, en particulier neurologiques (Guillain-Barré, méningo-encéphalite aiguë, myélite aiguë transverse) chez quelque 5% des sujets infectés par le VHE de génotype 3. Ce phénomène suggère l'émergence de souches neurotropes du VHE, remarque le Pr Mallet.

La chronicisation concerne essentiellement des sujets immunodéprimés : sous chimiothérapie, VIH+ (avec CD4 < 50/mm3), sujets transplantés.

Chez les receveurs d'organes solides, de 40 à 60% des infections par le VHE passeraient à la chronicité.

Par ailleurs, chez ces patients, la progression vers la fibrose est rapide, « beaucoup plus que ce qui est classiquement observé avec d'autres virus hépatotropes », indique le Pr Mallet.

La ribavirine est le traitement de l'infection par le VHE


En ce qui concerne le traitement, la nouveauté est l'efficacité de la ribavirine, découverte empiriquement, et qui commence à se confirmer sur un effectif substantiel de patients.

Jusque-là, on disposait de deux options, la suspension, le cas échéant, du traitement immunosuppresseur, et l'administration d'interféron pégylé. L'une et l'autre approches sont créditées d'un taux d'éradication de l'ordre de 30%, mais sont évidemment à haut risque chez un transplanté. La suspension de l'immunosuppression n'est envisageable que chez des sujets relevant d'une immunosuppression faible (les transplantés du foie, par exemple). Quant à l'administration d'interféron, elle favorise le rejet aigu, en particulier chez les transplantés rénaux.

La ribavirine se présente comme une alternative à la fois plus efficace et moins risquée. Selon des résultats colligés dans 12 centres français par le Prs Mallet et Nassim Kamar (CHU de Toulouse-Rangueil), sur 43 sujets transplantés (rein : 63% ; foie : 19% ; cœur : 12% ; poumon, rein, pancréas : 6%), infectés par un VHE de génotype 3, (ALAT : 114 UI ; 12% de sujets en fibrose hépatique), une monothérapie de 12 semaines par 10 mg/kg de ribavirine, a permis d'obtenir 100% d'éradication en fin de traitement (<400 copies/mL, soit le seuil de détection).

Après 24 semaines de suivi, le taux d'éradication reste de 90%.

Sur le plan de la sécurité, aucun phénomène du type rejet de greffe n'a été observé. En revanche, 40% des patients ont développé une anémie sous traitement, ayant nécessité soit une baisse de la ribavirine, soit une adjonction d'EPO, soit encore une transfusion.

On note enfin que cette efficacité chez les transplantés, semble retrouvée dans les infections aiguës graves des sujets immunocompétents.

« La ribavirine est le traitement de l'infection par le VHE », a conclu le Pr Mallet.

Le Pr Vincent Mallet déclare ne pas avoir de conflit d'intérêt.

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