Cancer du sein : l'hormonothérapie prête pour les prolongations

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

30 octobre 2013

Tarbes, France - Les bénéfices en termes de récidive et de mortalité d'un allongement à dix ans de la durée du traitement par tamoxifène en adjuvant du cancer du sein avec expression des récepteurs aux estrogènes (ER+) ont été confirmés cette année par l'essai ATTOM (Adjuvant Tamoxifen - To Offer More?).

Une prolongation avec un inhibiteur d'aromatase peut aussi être envisagée chez les femmes ménopausées, a rappelé le Dr Caroline Cuvier (Centre des maladies du sein, hôpital Saint-Louis, AP-HP), lors des 27èmes journées Infogyn, à Tarbes [1]. Reste à déterminer quels profils de patientes cibler.

Utilisé depuis plus de 30 ans dans le traitement adjuvant du cancer du sein sensible aux estrogènes, le tamoxifène reste l'hormonothérapie de référence chez la femme non ménopausée. Ce modulateur sélectif des récepteurs des estrogènes, administré pendant cinq ans en traitement standard, est associé à une baisse du risque de récidive de 25%, selon l'Institut national du cancer (Inca).

Un bénéfice plus de dix ans après le diagnostic


La durée optimale d'une hormonothérapie n'est pas clairement établie. En un an, deux essais ont toutefois apporté des précisions en évaluant une thérapie adjuvante par tamoxifène chez des femmes atteintes d'un cancer ER+ ayant reçu le traitement pendant cinq ans, puis randomisées pour recevoir ou non le traitement pendant cinq années supplémentaires.

Dans l'étude ATLAS (Adjuvant Tamoxifen - Longer Against Shorter), publiée fin 2012 [2], la différence entre les deux bras s'est révélée significative au cours de la deuxième décennie après le diagnostic, le risque de récidive et le risque de décéder d'un cancer du sein chutant respectivement de 25% et de 29%, chez les femmes qui ont poursuivi le tamoxifène, par rapport à celles dont le traitement a été stoppé à cinq ans.

Entre 5 et 14 ans après le diagnostic, le risque de décès par cancer du sein est de 12,2% chez les femmes qui ont reçu le traitement pendant dix ans, contre 15% pour celles traitées pendant cinq ans. Le risque de récidive à 15 ans était respectivement de 21,4% et 25,1%.

L'essai ATTOM est venu confirmer ces résultats en juin dernier, au cours du congrès de l'American society of Clinical Oncology (Asco) [3]. Le risque de décéder d'un cancer du sein était également diminué de 25% chez les femmes poursuivant le traitement, comparativement aux femmes qui n'ont été traitées que cinq ans.

Là encore, le risque de récidive était plus faible dans le groupe expérimentant une prolongation, par rapport au groupe contrôle, avec respectivement des taux de 28% et 32%.

Le profil des patientes cibles à définir


Les deux études rapportent toutefois une hausse des effets secondaires avec un allongement à dix ans, avec en particulier une augmentation du risque de cancer de l'endomètre et d'embolie pulmonaire, mais aussi les bouffées vasomotrices et des problèmes oculaires, énumère le Dr Cuvier.

Au final, le bénéfice d'un allongement à dix ans « n'est pas énorme » estime-t-elle. Même si le traitement par tamoxifène est globalement bien toléré, une poursuite du traitement « n'est pas anodine. Il reste à savoir pour quelles patientes un traitement prolongé serait le plus adapté ». Les femmes ayant eu un envahissement ganglionnaire (N+) feraient partie des principales concernées.

Après la ménopause, le traitement par anti-aromatase sur cinq ans est devenu « le traitement de choix » après le diagnostic, « indispensable pour un traitement optimal adjuvant, même si les bénéfices ne sont pas nets en terme de survie globale », souligne le Dr Cuvier.

« Il ne faut pas pour autant oublier le tamoxifène » qui s'est aussi montré efficace dans cette population, « lorsque le risque de récidive est plus faible », ajoute-t-elle.

Anti-aromatases : pas de recul sur les effets secondaires


Plusieurs études ont évalué un traitement séquentiel alternant sur cinq ans tamoxifène, puis anti-aromatase, ou inversement. « Globalement, il vaut mieux administrer l'anti-aromatase, mais les associations se montrent équivalentes », que les patientes aient un envahissement ganglionnaire ou non, indique le Dr Cuvier.

Selon elle, les anti-aromatases étant associées à des effets secondaires pouvant altérer la qualité de vie, « il n'est pas forcément nécessaire d'en donner pendant cinq ans. On peut administrer pendant deux ou trois ans un anti-aromatase, puis finir [les cinq années de traitement] avec du tamoxifène ».

L'étude Ma-17 a également montré que le traitement par anti-aromatase pouvait être envisagé après cinq ans de tamoxifène [4]. En ajoutant l'anti-aromatase letrozole, un bénéfice en survie sans récidive s'est avéré supérieur comparativement au groupe sans prolongation, ce qui a conduit à stopper l'étude, a rappelé l'oncologue.

« Un allongement avec anti-aromatase pourrait être plus adapté aux patientes avec envahissement ganglionnaire » et donc de moins bon pronostic, l'essai ayant rapporté un bénéfice sur la survie globale dans ce sous-groupe. « Les effets secondaires des inhibiteurs d'aromatase sur le long terme restent toutefois mal connus ».

Selon l'oncologue, « les femmes non ménopausées lors du pronostic, puis ménopausées au cours du traitement par tamoxifène, seraient a priori celles qui profiteraient le plus de cette prolongation par anti-aromatase », après cinq ans d'hormonothérapie adjuvante.

D'autres études sont en cours pour apporter des précisions sur la question du prolongement de l'hormonothérapie par anti-aromatase et de sa durée optimale.

Le Dr Caroline Cuvier n'a pas déclaré de conflits d'intérêt.

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