Vulvodynies : de nouveaux traitements locaux

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

18 octobre 2013

Tarbes, France — Autrefois peu évoquées en cabinet, les vulvodynies tendent à être plus fréquentes aujourd'hui, en particulier chez les femmes jeunes. Cet inconfort périnéal, qui a des répercussions sur la vie sexuelle, est désormais à considérer comme une pathologie et doit faire l'objet d'une prise en charge pluridisciplinaire, a affirmé le Dr Pierre Marès (pôle gynéco-obstétrique, CHU de Nîmes), au cours d'une présentation, lors des 27èmes Journées Infogyn, à Tarbes. Selon lui, un traitement local combiné à une rééducation périnéale permet d'obtenir une nette amélioration.

La vulvodynie se caractérise par un inconfort périnéal persistant ou des douleurs vulvaires chroniques, qui se manifestent le plus souvent par des sensations de brûlures ou de piqûres d'intensité variable, constantes ou occasionnelles. C'est une cause majeure de dyspareunie, qui se traduit par une douleur persistante lors de la pénétration.

Jusqu'alors peu évoquée en cabinet, « la vulvodynie est devenue plus fréquente », a indiqué le Dr Marès. Cet inconfort pouvant être gênant au quotidien, au point d'altérer la qualité de vie, n'est pas pour autant nouveau. Si plusieurs facteurs comme le stress pourraient expliquer cette hausse, cet inconfort est surtout mieux assumé par les femmes. La vulvodynie tend également à être « reconnu et accepté » par le milieu médical, estime-t-il.

En France, 15% des femmes présenteraient une dyspareunie. Et, contrairement à ce qui est communément admis, ce ne sont pas les plus de 50 ans qui sont les seules concernées. Une récente enquête a en effet montré qu'une dyspareunie était rapportée par 35% des femmes âgées de 20 à 24 ans, a souligné le gynécologue.

« Prise en charge complexe »


« Sa prise en charge reste complexe », le principal problème diagnostique étant l'absence de critère objectif. Il ne s'agit plus de relativiser en évoquant le facteur psychologique ou d'envisager de retirer les lésions douloureuses. « Il faut trouver le moyen d'effectuer un bilan », en faisant le tri entre les diverses causes possibles, notamment infectieuses, et en reléguant la chirurgie en dernier plan, a souligné le gynécologue.

Au sein des zones vestibulaires douloureuses, se retrouve généralement une inflammation, avec une prolifération des nerfs périphériques provoquant une hypersensibilité. La douleur peut être alors d'origine neuropathique et serait renforcée par une élévation quantitative des récepteurs à la douleur dans le vestibule. Des anomalies dans la régulation de la douleur peuvent aussi survenir.

Lors de la consultation, il est conseillé d'effectuer un examen « à l'aveugle » pour identifier la zone douloureuse « en recherchant une sensibilité à l'aide d'un stylet métallique », tout en vérifiant l'absence de lésions secondaires. « Il faut savoir repérer la douleur locale et éventuellement revoir les patientes après un rapport sexuel pour voir si des lésions apparaissent » sur la zone identifiée, souligne le Dr Marès.

« Avant tout examen, il est nécessaire de vérifier que la patiente respire bien par l'abdomen pour obtenir un relâchement du périnée », conseille le gynécologue. Avec un gel neutre et sans s'approcher du périnée, les lésions sont à rechercher « au niveau des glandes de Bartholin ».

L'acide hyaluronique bénéfique


La sangle musculaire présente sous la muqueuse est également à prendre en considération. « Le système nerveux autonome étant en cause, la douleur provoque un blocage de ces muscles de la sangle pelvi-périnéale, ce qui limite la vascularisation de la muqueuse et entretient un cercle vicieux en empêchant la cicatrisation des lésions », explique-t-il.

La prise en charge passe donc par des traitements locaux et une rééducation des muscles. En traitement local, « il faut à la fois un traitement lubrifiant et hydratant ». Combinant ces deux propriétés, en plus d'aider à la cicatrisation, l'acide hyaluronique est recommandé avant l'application locale d'œstrogène pour éviter une néovascularisation soudaine douloureuse.

L'acide hyaluronique est particulièrement bénéfique en première intention en cas d'atrophie vaginale, indique le Dr Mars. Appliqué avec de la vitamine E, « il permet un traitement plus doux sur les muqueuses, leur permettant de retrouver dans un premier temps de l'épaisseur, avant application d'estriol ou de promestriène ».

Une rééducation périnéale est ensuite à envisager. Elle consiste dans un premier temps à effectuer des exercices respiratoires, des étirements des muscles superficiels, un massage léger de la muqueuse. Une deuxième phase plus ou moins longue se concentre notamment sur les adducteurs du périnée et intègre l'utilisation de dilatateur vaginal.

En plus des traitements locaux, qui comprennent également l'utilisation de probiotiques pour équilibrer la flore vaginale, « il faut aussi savoir s'aider de toutes les solutions de traitement à visée générale comme l'acupuncture ou l'hypnose », estime le Dr Marès.

En ce qui concerne l'utilisation d'antidépresseurs, le gynécologue conseille de rester prudent car « ils augmentent la sécheresse vaginale et réduisent orgasme et libido ».

« En effectuant cette prise en charge progressive et pluridisciplinaire et en plaçant la patiente comme actrice de son traitement, on peut obtenir jusqu'à 70% d'amélioration », a conclu le médecin.

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