Seattle, Etats-Unis — Une étude transversale rétrospective d'analyse d'ECG réalisée par l'équipe de James M. Mc Cabe (université de Washington, Seattle, Etats-Unis) publiée dans le Journal of American Heart Association, montre que l'ECG seul manque de sensibilité et de spécificité pour endosser le rôle de test diagnostique unique d'infarctus du myocarde [1].
Par rapport à la coronarographie, qui apporte une certitude diagnostique, la sensibilité de l'ECG est de 65 %, et la spécificité de 79 %, ce qui signifie qu'un tiers des vrais infarctus (STEMI) n'est pas diagnostiqué.
Dans une perspective de télémédecine, donc, il serait donc difficile de se fier au seul ECG pour porter un diagnostic.
Interrogé par heartwire, le Dr Walid Amara (Montfermeil) souligne toutefois que les conditions dans lesquelles ont été menées l'étude sont « un peu artificielles ».
« En général, on appelle le médecin pour discuter du dossier transmis en télémédecine et faire le point sur les caractéristiques de la douleur. L'interprétation de l'ECG est donc complémentée par l'histoire clinique, y compris quand l'interprétation se fait à distance », explique le Dr Amara.
Interprétation à distance de l'ECG via la télémédecine
Avec l'essor de la télémédecine, un nombre croissant de praticiens est appelé à diagnostiquer les STEMI à partir des données électrocardiographiques pour décider d'une revascularisation dans les meilleurs délais. Encore faut-il que l'interprétation de l'ECG soit fiable et reproductible entre divers observateurs.
Dans ce but, les auteurs de l'étude ont évalué la précision et la concordance diagnostique d'une stratégie de lecture d'ECG auprès de 124 médecins urgentistes et cardiologues (cardiologues généralistes et interventionnels).
Au total, 36 ECG sélectionnés de façon aléatoire dans le registre ACTIVATE-SF (qui comporte 4392 ECG) ont été soumis à la sagacité des 124 médecins. Tous ces ECG avaient été tracés chez des patients suspects d'IDM.
La question posée à chaque médecin était : « sur la base de cet ECG, y-a-t-il une occlusion coronaire causant un STEMI ? »
Le diagnostic final établi par coronarographie a révélé 24 STEMI vrai et 12 faux positifs sans obstruction coronaire (soit 33 % des ECG). Les auteurs notent que le délai moyen avant coronarographie était de 49 minutes.
Performance diagnostique médiocre à partir du seul ECG…
L'étude pointe une faible concordance entre les différentes interprétations des 124 médecins. On est en effet loin du consensus puisque l'agrément inter-opérateur est de 0,33 (1 étant un accord total et -1 un désaccord total).
La sensibilité de l'ECG seul pour identifier un véritable STEMI n'est que de 65 % (IC 95% [63-67%]), la spécificité étant, elle, de 79 % ([77-81%]).
La valeur prédictive positive (VPP) est de 0,86, et la valeur prédictive négative (VPN) de 0,72.
… mais qui s'améliore dans certains contextes
Par ailleurs, l'expérience de l'examinateur compte, puisque pour chaque tranche supplémentaire de 5 années de pratique depuis la fin des études médicales, le taux d'interprétation exacte des ECG augmente de 6% (RR = 1,06 ; [1,02-1,10]).
On note par ailleurs qu'après ajustement sur l'expérience, il n'y a pas de différence entre urgentistes et cardiologues généraux ou interventionnels.
« C'est rassurant de voir que plus les médecins sont expérimentés, et plus ils sont performants et qu'un urgentiste habitué fait aussi bien qu'un cardiologue » commente le Dr Amara.
Outre l'expérience de l'examinateur, les caractéristiques des ECG influent sur la performance diagnostique. Les IDM inférieurs sont ainsi significativement mieux diagnostiqués, alors que la présence d'une hypertrophie ventriculaire gauche a tendance à égarer les cliniciens (réduction de 64 % de bonne interprétation).
L'amplitude du sus-décalage de ST, et le nombre de dérivations où ce décalage est présent, améliorent également la probabilité d'un bon diagnostic.
Enfin, « dans la mesure où le diagnostic d'un vrai STEMI sur l'ECG est plus important que la reconnaissance d'un ECG inquiétant, mais qui ne représente pas un STEMI, une analyse de sensibilité a été réalisée sur les 24 ECG des patients présentant de véritables IDM », indiquent les auteurs. Résultat : « la précision globale de l'interprétation des vrais IDM est de 0,66 (1899 lectures ont établi un diagnostic correct, sur un total de 2899) ».
La surcharge en faux positifs pourrait emboliser les urgences
« L'étude montre que des ECG suggestifs de STEMI manquent de la sensibilité et de la spécificité nécessaire pour être considérés comme un test diagnostic isolé fiable », résument les auteurs. « La fiabilité diagnostique modeste, et le taux élevé de discordance inter observateurs […] pourrait expliquer les taux élevés de faux positifs parmi les diagnostics de STEMI, récemment rapportés par nous-mêmes et d'autres équipes ».
La préoccupation est manifestement la surcharge des services d'urgence. « Les taux élevés de faux positifs parmi les diagnostics pourraient occasionner une surcharge significative des équipes et des ressources », notent ainsi les auteurs, en évoquant également « les risques auxquels des procédures non nécessaires exposent les patients ».
Pour les auteurs, l'hétérogénéité des interprétations des ECG, déjà mise en avant par deux petites études d'observation, constitue une limite potentielle de la télémédecine.
Pour sa part, le Dr Amara rappelle que « la description de la douleur thoracique est très importante. Sans contexte, il est très difficile d'interpréter un petit sus-décalage de ST. Ce travail est intéressant mais il ne changera pas notre pratique ».
| Un auteur travaille pour la société Colorado Healthcare System, deux auteurs travaillent pour l'assureur Kaiser Permanente, et un auteur pour Boston Healthcare System. Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêt à déclarer. Ils déclarent par ailleurs n'avoir reçu « aucun financement extérieur », sans toutefois que l'origine des financements reçus soit détaillée. |
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Citer cet article: Télédiagnostic de l'infarctus : impossible de se baser sur le seul ECG - Medscape - 16 oct 2013.
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