Antibiotiques : la moitié des prescriptions serait contraire aux recommandations

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

15 octobre 2013

Paris, France - Devant la part toujours élevée des prescriptions inappropriées d'antibiotiques et la dissémination préoccupante des entérobactéries multi-résistantes en ville, le Dr Jean-Michel Azanowsky, chargé du programme antibiorésistance de la Direction générale de la santé (DGS), a appelé à « une forte mobilisation des prescripteurs » au cours de son intervention aux Entretiens de Bichat 2013[1]. La baisse de 25% des prescriptions prévue dans le « Plan antibiotiques 2011-2016 » restera, selon lui, difficile à atteindre.

« Malgré les actions mises en place depuis 2001, les antibiotiques sont prescrits de manière souvent inappropriée, notamment dans les infections courantes, comme les infections urinaires et les infections respiratoires. Les étiologies virales sont ainsi associées à 26% des prescriptions », souligne-t-il. Dans l'ensemble, « 40% des prescriptions d'antibiotiques à l'hôpital et 60% de celles observées en ville seraient contraires aux recommandations ».

+3% en cinq ans


Selon un récent rapport de l'Agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM) [2], la consommation globale d'antibiotiques a diminué de 12% entre 2000 et 2012, enregistrant même une baisse de 19% en 2004, lors du lancement de la campagne de sensibilisation « les antibiotiques, c'est pas automatique », mais une tendance à la hausse s'est finalement dégagée.

Ces cinq dernières années, la consommation a ainsi enregistré 3% d'augmentation. Une hausse qui concerne surtout la ville, où sont prescrits 87% des antibiotiques, en grande majorité par les médecins généralistes. A l'hôpital, le taux de prescription est resté quasi constant depuis 2004.

« Les tendances 2012 de l'évolution des consommations d'antibiotiques sont préoccupantes et ne semblent pas liées à une augmentation des pathologies hivernales », commente le Dr Azanowski. La France « reste très au-dessus de la moyenne européenne ».

Difficile dans ces conditions d'atteindre l'objectif de réduction de 25% des prescriptions d'antibiotiques, fixé dans le cadre du Plan d'alerte national d'alerte sur les antibiotiques 2011-2016 de la DGS.

Le portage des entérobactéries résistantes « en forte croissance »


Cette prescription inappropriée a contribué à l'émergence de souches bactériennes multi-résistantes. Si la part des Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (Sarm) s'est réduite ces dernières années, l'émergence d'entérobactéries résistantes aux bétalactamines (BLSE), une large classe d'antibiotique, est préoccupante.

« Le portage de BLSE et les infections associées sont en forte croissance, en milieu hospitalier, mais aussi en milieu communautaire, notamment dans les Ehpad (établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) et en ville », a précisé le Dr Arlette Delbosc, chargée des infections associées aux soins à la DGS, au cours d'une précédente intervention [3].

L'émergence de multi-résistances concerne essentiellement Escherischia coli, une espèce commensale du tube digestif, fréquemment à l'origine d'infections urinaires et de pathologies digestives, d'où « un risque d'impasse thérapeutique élevé qui nous amène aujourd'hui à parler de péril fécal », ajoute-t-elle.

En ville, il existe peu de données concernant la progression des BLSE. Une étude menée en région parisienne peut toutefois donner un aperçu de leur dissémination puisque, sur les 345 sujets sains inclus, 6% étaient porteurs de ces souches multi-résistantes en 2011, contre 0,6% en 2001, soit une croissance de 10% en cinq ans [4].

Des facteurs de risques moins évidents


« Même s'il n'y pas de lien entre le portage et l'infection, la présence de plus en plus fréquente de BLSE peut laisser présager des infections plus courantes », sans compter que les facteurs de risque, comme un séjour à l'étranger, un traitement antibiotique ou une hospitalisation récente ne semblent plus corrélés au portage de BLSE.

« On ne pourra pas arrêter cette dissémination, mais l'objectif est désormais de la contrôler pour éviter l'impasse thérapeutique », précise le Dr Delbosc. Le médecin généraliste a un rôle à jouer en sensibilisant ses patients sur ce problème de santé publique, en particulier à la sortie de l'hôpital.

Des précautions sont à prendre lorsque des bactéries multi-résistantes sont associées à une infection urinaire, « en particulier chez les femmes enceintes, qui peuvent disséminer les souches résistantes dans les cliniques lors de l'accouchement ».

Si le patient est porteur, « il est extrêmement important d'insister sur l'hygiène corporelle quotidienne », en particulier sur l'hygiène des mains, qui doit être systématique « après être allé aux toilettes, mais aussi après s'être mouché, avoir toussé ou éternué ».

« En cas de ré-hospitalisation, le portage doit être signalé pour que l'établissement d'accueil puisse prendre des précautions nécessaires » et limiter ainsi la diffusion intra-communautaire des résistances.

Antibiogrammes ciblés et ordonnance spécifique


En ce qui concerne les prescriptions, un effort supplémentaire est demandé aux médecins généralistes, afin de s'approcher d'une baisse significative de la consommation, « qui ne peut désormais passer que par une mobilisation forte des prescripteurs », estime le Dr Azanowsky.

Afin d'améliorer les pratiques, il est envisagé de renforcer l'utilisation des tests de diagnostic rapide (TDR) permettant d'identifier la forme bactérienne de la maladie. « Seuls 15% des médecins les utilisent actuellement, alors qu'ils sont mis gratuitement à disposition ».

Plusieurs pistes de réflexions sont par ailleurs menées par la DGS. « Des antibiogrammes ciblés pourraient être mis en place pour obtenir des résultats pour les seuls antibiotiques recommandés dans la pathologie concernée, et non pas vis-à-vis d'un large panel d'antibiotiques ».

Selon le représentant de la DGS, « il est également envisagé de développer une ordonnance spécifique, dédiée à la prescription d'antibiotiques en ville ». Une mention « à visée pédagogique » pourrait aussi être apposée sur les ordonnances prescrivant des antibiotiques.

Enfin un travail est mené pour améliorer la prise en charge de l'infection urinaire, la pathologie entraînant le plus de prescriptions d'antibiotiques.

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