Coronariens avec obésité abdominale : la metformine en préventif ?

Barcelone, Espagne - Le traitement préventif des patients coronariens, incluant notamment une statine, est certes efficace mais jusqu'à un certain point. Il reste ce fameux risque résiduel pour lequel de multiples voies thérapeutiques ont été et sont toujours testées.

L'essai CAMERA (Carotid Atherosclerosis: Metformin For Insulin Resistance), présenté au congrès annuel de l'European Association for the Study of Diabetes (EASD), a évalué le bénéfice potentiel de l'antidiabétique metformine dans une population de coronariens « prouvés », avec un tour de taille important et tous déjà traités en moyenne 6 ans par statine. Cet essai monocentrique randomisé avec un suivi de 1,5 ans revient négatif sur un critère de jugement non clinique, à savoir l'épaisseur intima-média (EIM) carotidienne.

Cependant, pour le Dr David Preiss (Université de Glasgow, Royaume-Uni), qui a dévoilé ces résultats, «  la perte de poids très impressionnante observée dans le groupe recevant la metformine, un des critères secondaire de l'étude, incite à pousser les investigations un peu plus loin. »

A l'origine de l'étude CAMERA, des travaux, notamment l'étude UKPDS qui ont suggéré que la metformine était bénéfique sur le plan coronarien, en particulier sur l'infarctus du myocarde, et ce indépendamment de son effet hypoglycémiant.

Pas d'impact sur l'épaisseur de l'intima-média carotidienne

Dans l'essai CAMERA, 173 patients coronariens avec un tour de taille >94 cm pour les hommes et >80 cm pour les femmes et sans diabète ont été randomisées pour recevoir soit de la metformine 850 mg deux fois par jour, soit un placebo.

Sans surprise, la glycémie des patients a chuté au cours des 18 mois de suivi de l'étude dans le groupe traité par la metformine. En revanche, aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes concernant le critère primaire de jugement, l'épaisseur intima média carotidienne. En outre, les scores d'athérosclérose étaient similaires que les patients aient reçu la metformine ou le placebo.

A posteriori, le Dr Preiss a précisé que le choix de l'EIM comme critère primaire de jugement et comme marqueur des maladies cardiovasculaires n'était pas idéal.

« Je ne suis pas diabétologue, mais si certains spécialistes doivent vraiment se méfier de ces marqueurs secondaires, je pense que ce sont eux.»

Dans CAMERA, la metformine n'a pas, non plus, montré de bénéfice sur d'autres marqueurs secondaires comme le LDL cholestérol et le cholestérol total. Et, seulement des différences très marginales ont été observées pour les triglycérides et la CRP ultrasensible.

Sur le plan des paramètres métaboliques, toutefois, une perte de poids importante de 3,2 kg a été observée entre les deux groupes et l'indice de masse corporel était, lui aussi, significativement abaissé dans le groupe qui avait reçu de la metformine.

La metformine sera bientôt évaluée sur des critères « durs »

A l'avenir, d'autres essais devraient évaluer la metformine mais, cette fois directement, sur la réduction des événements cardiovasculaires.

L'étude GLINT, dans sa phase d'inclusion, est un essai multicentrique de prévention cardiovasculaire primaire. Elle prévoit d'enrôler 12 000 patients non-diabétiques avec un risque cardiovasculaire à 10 ans estimé à 20% (Framingham) et une HbA1c normale mais élevée. Les patients sont randomisés pour recevoir de la metformine ou un placebo et devraient être suivis 5 ans.

Deux études de plus petite taille devraient aussi apporter leur éclairage :

• l'étude internationale REMOVAL sur 500 patients diabétiques de type 1 dont l'objectif est de mesurer l'impact de la metformine sur l'épaisseur intima-média.

• l'essai GIPS III va évaluer l'aptitude de la metformine à retarder l'apparition d'une insuffisance cardiaque chez 380 patients post-STEMI.

Pour le Dr Preiss, « il ne faut pas faire une croix sur la protection cardiovasculaire que pourrait conférer la metformine sur les seuls résultats de l'étude CAMERA ».

Ce sujet a fait l'objet d'une parution par Medscape cardiology

Citer cet article: Coronariens avec obésité abdominale : la metformine en préventif ? - Medscape - 10 oct 2013.