Polémique sur les statines, combien de morts ?

Aude Lecrubier

8 octobre 2013

Paris, France - Suite aux publications des livres du Pr Philippe Even «La vérité sur le cholestérol» et du Dr Michel de Lorgeril « Cholestérol, mensonges et propagande » en début d'année et à la polémique qui a suivi sur l'intérêt des statines, notamment en prévention primaire, 5 cardiologues ont décidé de riposter en montrant que l'arrêt des statines pouvait avoir des conséquences graves [1].

Le Pr Etienne Puymirat et coll. (HEGP, hôpital Necker, Paris), ont publié une étude de petite taille qui suggère que la polémique récente sur les statines pourrait avoir entraîné l'arrêt de ces traitements chez de nombreux patients et provoqué la survenue de 4992 événements cardiovasculaires majeurs et de 1159 décès en France.

La méthodologie et les résultats de l'étude sont toutefois fortement critiqués.

 
Si on lance des messages sans réfléchir, il peut y avoir des conséquences y compris dramatiques— Pr Nicolas Danchin (HEGP, France),
 

« Il s'agit d'un sondage, plus que d'une étude. Il faut la prendre comme telle. Nous avons cherché à estimer la proportion de patients susceptibles d'arrêter leur traitement à la suite de la polémique du début d'année puis à modéliser les conséquences en fonction du nombre de patients traités par statines en France en séparant prévention primaire et secondaire. Le but était simple : tirer la sonnette d'alarme sur l'impact de santé que cela pourrait avoir. Nous lançons d'importants messages de santé publique à travers les media, et il faut se rendre compte qu'il y a un impact potentiel. Le but n'était pas de comptabiliser les décès attribuables aux possibles arrêts de traitement associés à cette polémique au mort près. Mais, si on lance des messages sans réfléchir, il peut y avoir des conséquences y compris dramatiques », a commenté le Pr Nicolas Danchin (HEGP, France), co-auteur de ce travail, pour heartwire.

L'étude EVANS est publiée dans les Archives of cardiovascular disease, le journal de la Société Française de Cardiologie.

4992 événements cardiovasculaires majeurs dont 1159 décès par an

Les 5 cardiologues ont inclus tous les patients sous statines qu'ils ont vus en consultation pendant une période de 1 mois (en mars 2013) au sein de 3 centres (HEGP, Necker, centre privé à Issy les Moulineaux). Les caractéristiques démographiques et les comorbidités ont été collectées et l'adhérence aux statines évaluée par un questionnaire.

En tout, cent-quarante patients ont été inclus: 37 en prévention primaire (âge moyen, 68,0 ± 13,1 ; 41 % femme); 105 en prévention secondaire (âge moyen, 67,6 ± 12,1 ; 20 % femme).

En prévention primaire, 24,3 % des patients interrogés ont déclaré avoir l'intention d'arrêter les statines contre 8,6 % prévention secondaire (p < 0,001).

Les auteurs soulignent que les patients qui étaient prêts à arrêter leur traitement avaient tous des effets secondaires (faiblesses musculaires, rigidité ou douleurs) ce qui constitue un biais.

A l'étape suivante, les auteurs ont calculé le nombre prévisible d'événements cardio-vasculaires qui surviendraient si les patients arrêtaient effectivement leur traitement en se servant des résultats de la vaste méta-analyse du groupe Cholesterol Treatment Trialists', publiée dans le British Medical Journal en 2009 [2]]. Puis, l'équipe a extrapolé ces chiffres à l'ensemble de la population française traitée, en se servant des estimations d'une étude épidémiologique de la Cnamts de 2010 [3].

En prévention primaire, l'équipe a estimé que 18 000 événements pourraient être évités par an avec les statines, dont 3970 décès. Si 24 % décidaient de ne plus prendre leur traitement, il y aurait alors 4320 événements induits, dont 953 décès. En prévention secondaire, sur les 844 événements évités par an en France, l'arrêt de la statine chez les 8 % des patients traités induirait 672 événements par an, dont 206 décès.

Ils en concluent qu'en France, cette polémique pourrait engendrer 4992 événements cardiovasculaires majeurs dont 1159 décès par an si les patients arrêtaient réellement leur statine.

Trop de biais ?

Un certain nombre de voix s'élèvent, toutefois, pour critiquer le manque de rigueur scientifique de l'étude et donc ses conclusions.

Parmi les biais mentionnés par les auteurs eux-mêmes, on note la petite taille de l'échantillon et le fait que la population ne soit pas forcément représentative de la population française.

Cependant, les auteurs soulignent que les patients consultant un cardiologue sont probablement moins enclins à arrêter leur traitement que ceux de la population générale et que les conséquences cardiovasculaires sont, dans ce cas, sous-estimées.

A l'inverse, les auteurs font le raccourci entre « intention d'arrêter » et « arrêt » du traitement par statine alors que rien ne dit que les patients qui ont l'intention d'arrêter leur traitement vont vraiment le faire, ce qui mène, cette fois, à une sur-estimation des résultats. 

Questionné sur les biais de l'étude, le Pr Danchin répond : « Oui, il y a de nombreux biais. Il s'agit d'un sondage qui n'a pas d'autre prétention. L'idée est venue d'Etienne Puymirat, l'auteur principal de ce travail, qui a constaté, suite à la publication du livre de Philippe Even que beaucoup de ses patients se posaient la question de l'arrêt des statines. Nous avons voulu quantifier ce phénomène pour ne pas juste avoir des impressions. Nous n'avons pas collecté les arrêts effectifs mais nous avons cherché à savoir ce que les gens avaient l'intention de faire, tout en essayant de les convaincre de ne pas arrêter et d'estimer les risques que cela pourrait engendrer. Si nous avions voulu faire un vrai sondage national nous aurions fait autrement. Le but était de pouvoir réagir rapidement, nous n'avons pas privilégié le nombre de patients inclus mais la rapidité. »

Il ajoute : « La seule manière de véritablement mesurer l'impact effectif serait de travailler par la suite avec les bases du PMSI et du SNIIRAM. Il faudrait les données de remboursements pour 2013, les comparer avec celles des années précédentes puis estimer les conséquences en termes d'hospitalisations pour des syndromes coronaires aigus. » 

Le Pr Danchin est ex-président de la Société Française de Cardiologie. Il a déclaré les liens d'intérêts et financiers suivants :
Bénéficiaire de subventions pour la recherche médicale : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Eli Lilly and Company ;  Merck & Co., Inc. ; GSK ; Novartis ; Pfizer Inc. ; Servier; The Medicines Company.
Conseiller ou consultant de l'entité : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Eli Lilly and Company ; GSK ; Novo Nordisk ; sanofi-aventis ; Servier.
Orateur ou membre d'un service de conférenciers : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals ; Eli Lilly and Company ; Novo Nordisk ; sanofi-aventis ; Servier ; The Medicines Company.
Le Pr Puymirat a reçu des honoraires comme orateur ou consultant d'AstraZeneca, Bayer,Daiichi-Sankyo, Eli-Lilly et Servier.
Les autres auteurs n'ont pas de liens d'intérêt en rapport avec le sujet.

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