IVG en médecine de ville : ce qu'il faut savoir

Adélaïde Robert-Géraudel

Auteurs et déclarations

27 septembre 2013

Paris, France — L'IVG médicamenteuse en médecine de ville reste marginale : 12,1% en 2010. Elle est globalement jugée peu gratifiante, peu rémunératrice et lourde sur le plan administratif. La procédure s'est cependant progressivement allégée et la méthode est « très efficace et très peu risquée », a plaidé la gynécologue Marie-Laure Brival (gynécologue à la maternité des Lilas) lors des Entretiens de Bichat[1]. Surtout l'IVG en ville est un maillon nécessaire dans l'offre de soins, notamment en période estivale où l'offre hospitalière est malmenée…

Autorisée par décret depuis 2004 en France, l'IVG médicamenteuse en ville peut être réalisée jusqu'à sept semaines ou 49 jours d'aménorrhée.

Elle repose sur l'utilisation, dans un premier temps, d'un anti-progestérone à activité anti-glucocorticoïde, la mifépristone (RU 486), et dans un deuxième temps d'une prostaglandine, le misoprostol.

La mifépristone sensibilise le muscle utérin à l'action du misoprostol après 36h à 48h, déclenche une activité contractile et stimule la production des prostaglandines endogènes. « Elle n'est responsable en pratique que de très peu d'effets secondaires », précise le Dr Brival.

Asthénie, nausées, douleurs abdominales sont les plus fréquents et leur fréquence est inférieure à 5%.

Le misoprostol - désormais administré par voie orale, entre la joue et la gencive et non plus vaginale - provoque quant à lui des contractions du muscle utérin et le ramollissement et la dilatation du col. Il agit rapidement et entraîne souvent des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées), des douleurs pelviennes, une élévation de la température et des malaises ou de l'hypotension.

« Il n'y a pas lieu de renouveler la dose en absence de saignement car cela n'améliore pas l'efficacité », a précisé le Dr Brival.

A ce stade de la grossesse, la méthode est efficace à 95% et très peu risquée - sous réserve d'une surveillance médicale avertie et du respect des contre-indications.

Des contre-indications à connaître, des précautions à prendre


Les contre-indications de la mifépristone sont une allergie connue, l'insuffisance surrénale chronique, l'asthme sévère et mal équilibré et l'allaitement. L'insuffisance hépato-rénale sévère est une contre-indication relative.

Les contre-indications au misoprostol sont une allergie connue mais aussi le glaucome, l'asthme, l'hypertension artérielle sévère et l'utérus cicatriciel. « Mais dans le cadre des IVG à moins de 7 SA, ce n'est pas une contre-indication que l'on prend vraiment en compte », pointe le Dr Brival.

Enfin la méthode médicamenteuse est contre-indiquée en cas de grossesse molaire, de grossesse extra-utérine, d'anémie sévère.

Pour ce qui est de la grossesse extra-utérine, le Dr Brival est partisane d'une échographie de contrôle préalable, ce qui n'implique pas, pour un médecin généraliste d'investir dans un appareil au cabinet. « Je fais partie de ceux qui pensent qu'elle est essentielle et incontournable avant de lancer le protocole mais elle peut être réalisée au centre référent et non au cabinet ».

Une vigilance particulière est requise chez les mineurs si les parents ne sont pas informés et les femmes en difficultés sociales ou psychologiques, à risque d'anémie sévère ou de ménorragie, dysménorrhée importantes.

Il faut, par ailleurs, que la femme puisse se rendre en moins d'une heure au centre référent et qu'elle ait, à son domicile, la possibilité de téléphoner.

Le risque hémorragique (c'est-à-dire de saignements avec chute de tension, nécessitant une aspiration ou une transfusion) est exceptionnel à 7 SA, insiste le Dr Brival.

Il y a, en outre, 4% de rétention totale ou partielle, avec ou sans hémorragie, nécessitant une aspiration complémentaire.

Il y a 1% de risque de grossesse évolutive. Ce risque est légèrement plus élevé lorsque la mifépristone est donnée à la dose de 200 mg et non 600 mg, ce qu'autorise la Haute Autorité de Santé (HAS) - à condition de prévenir les patientes de ce sur-risque - puisqu'à 7 SA un rattrapage est encore possible.

Comme il n'est pas exceptionnel qu'en cas d'échec de l'IVG, la femme veuille garder l'enfant, « il est important de savoir que ces médicaments sont peu tératogènes », rassure le Dr Brival.

Un médecin peut refuser l'acte mais pas le certificat de demande 


L'IVG en ville est très encadrée.

Un médecin de ville n'est pas obligé de réaliser l'IVG médicamenteuse. « Mais s'il ne la fait pas, il faut absolument qu'il fasse l'attestation de consultation pour IVG permettant de faire démarrer les sept jours de réflexion, sinon cela recule tous les délais », insiste le Dr Brival.

Lors de cette première consultation (celle qui ne fait pas encore partie du protocole IVG) le médecin devrait en effet non seulement délivrer l'attestation de demande mais aussi prescrire les examens nécessaires (bêta-HCG, ETG, groupe sanguin Rh, recherche d'agglutinines irrégulières) et proposer un examen psychosocial - obligatoire chez les mineures.

Celui qui choisit de proposer l'IVG a alors plusieurs obligations : signer une convention avec un centre référent hospitalier autorisé et envoyer cette convention à l'ARS, l'Ordre des médecins, des pharmaciens et la Caisse primaire d'Assurance maladie. Il doit attester d'une pratique régulière de l'IVG médicamenteuse ou être formé par le centre de référence ou le réseau ville-hôpital, acheter les médicaments en officine, assurer le suivi de la femme, informer le centre, établir la fiche statistique de déclaration obligatoire et suivre une formation continue…

Une procédure allégée


Dans les textes, l'IVG médicamenteuse nécessite ensuite quatre consultations. Elles sont rémunérées au forfait (FVH/FMV : forfait ville hôpital et forfait médicament ville) : soit 191,74 euros pour les quatre consultations et les médicaments. Précision importante : aucun dépassement d'honoraire n'est autorisé.

Les recommandations de la HAS, sur avis d'experts, ont ouvert la voie à un allégement de la procédure. Il était en effet prévu dans les textes une consultation pour la prise, au cabinet du médecin, de mifépristone et une autre pour la prise de misoprostol.

«Mais il est apparu inutile voire inacceptable de faire revenir la patiente pour la prise du misoprostol alors que ce comprimé peut provoquer très vite des saignements et des douleurs. Mieux vaut que la femme soit chez elle plutôt que dans les transports. La HAS ne recommande donc plus la prise au cabinet du médecin », précise le Dr Brival. A condition que la femme soit entourée et ait un minimum de compréhension de ce qui l'attend et de ce qu'elle doit faire en cas d'urgence.

Aujourd'hui, le déroulé est le suivant : une consultation de confirmation de la demande à J+7, une consultation pour l'IVG où le médecin délivre la mifépristone, que la patiente prend devant lui, et le misoprostol, qu'elle emporte pour prendre 48h après à son domicile. Puis une consultation de contrôle entre J+10 et J+20.

L'examen de contrôle consiste en un dosage de bêta-HCG (une chute d'au moins 80% témoignant de l'efficacité du traitement), le plus souvent prescrit au moment de délivrer les médicaments de façon à ce que la patiente revienne avec ses analyses.

« Une évolution est attendue à ce niveau puisque le dosage de bêta-HCG devrait pouvoir se faire par voie urinaire et non sanguine », note le Dr Brival.

Le contrôle échographique, lui, n'est pas fiable puisque la présence d'un résidu n'indique pas nécessairement un échec.

La dernière consultation permet donc de vérifier l'efficacité du traitement et de parler contraception avec la patiente, mais au vu du nombre de « perdues de vue », bon nombre de médecins, préfèrent anticiper cette discussion lors d'une des précédentes consultations.

Le Dr Marie-Laure Brival a déclaré n'avoir aucun conflit d'intérêt.

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