Dépistage du cancer du poumon par scanner : une piste pour réduire les faux positifs

Aux Etats-Unis, l'US Preventive Services Task Force (USPSTF), et plusieurs grandes sociétés savantes (l'American Cancer Society, l'American College of Chest Physicians, le National Comprehensive Cancer Network (NCCN), l'ASCO…) recommandent le dépistage en fonction des critères de l'étude NLST. En France, nous avons réuni un groupe de travail multidisciplinaire sur ce thème et notre avis est, qu'en attendant l'évaluation des autorités de santé, des dépistages opportunistes sont possibles lorsque les patients répondent aux critères de l'étude NLST.

Medscape France : Différencier les nodules bénins des malins au scanner basse dose est-t-il problématique?

Pr Bernard Milleron : L'essai de dépistage National Lung Screening Trial (NLST)^[2] a montré une réduction de 20% de la mortalité par cancer du poumon grâce à la réalisation annuelle d'un scanner thoracique basse dose chez des patients à haut risque. Cependant, cette réduction du risque se fait au détriment d'un nombre élevé de faux positifs. De ce fait, la valeur prédictive positive est beaucoup plus basse que nous pourrions l'espérer. La plupart du temps, les nodules détectés sont des séquelles d'une infection, notamment tuberculeuse, d'une tumeur bénigne ou d'un artéfact. La probabilité qu'il s'agisse d'un cancer du poumon lorsque le nodule est présent (VPP) s'échelonne de 2,4 à 5,2% dans les études de dépistage comme l'essai NLST, ce qui est très faible. Ce nouveau modèle mathématique cherche à diminuer le nombre des faux positifs et à augmenter la VPP. Et, il y arrive, en partie, car la VPP est ici de 18,5%.

Cette modélisation est-elle suffisante pour faire adopter plus largement le dépistage annuel du cancer du poumon par scanner ?

Ce travail poursuit ce but avec une méthodologie excellente mais je resterai prudent quant aux conclusions qu'il faut en tirer. Si dans ce papier, la technique des scanners, notamment, est parfaitement bien décrite, il me semble que les caractéristiques du tabagisme dans les deux cohortes de fumeurs étudiées sont, elles, mal précisées. Il est difficile de savoir si ces cohortes sont comparables à celle de l'étude de dépistage NLST sur ce point car l'intensité et la durée du tabagisme, qui sont classiquement prises en compte dans les modèles, ne le sont pas.

Dans la plupart des études de dépistage et dans les recommandations Nord-Américaines, il faut avoir fumé au moins 30 paquets-années et si on est ancien fumeur, il faut avoir arrêté depuis moins de 15 ans pour faire partie des populations ciblées par le dépistage.

Autre bémol, beaucoup de nodules de 1 à 5 mm ont été introduits dans l'étude, ce qui ne correspond pas à ce qui a été fait dans les études de dépistage. Dans l'essai NLST, par exemple, le nodule est considéré comme anormal s'il mesure au moins 4 millimètres. Prendre en compte des nodules plus petits pose plusieurs problèmes. D'une part, au-dessous de 5 mm, même avec des radiologues très avertis, la marge d''erreur est importante, et la visualisation des nodules n'est pas reproductible. D'autre part, ces nodules de petite taille peuvent fausser les résultats en introduisant un très grand nombre de vrais négatifs car, en pratique, un nodule inférieur à 4 mm est bénin dans la plupart des cas.

A côté de cela, je suis réservé sur les conclusions des auteurs concernant les nodules en verre dépoli. Ils suggèrent que très peu de nodules en verre dépoli sont des cancers. Or, il est possible que ces nodules n'aient pas été suivis pendant suffisamment de temps dans l'étude pour se révéler malins. Un nodule solide qui n'a pas évolué au bout de deux ans n'est pas un nodule cancéreux. En revanche, un nodule en verre dépoli peut évoluer après 5, 6, 7 ans.

Au final, ce modèle est intéressant. Mais, peut-être, pourrait-on imaginer de combiner ce type de modèle à celui utilisé dans l'étude NELSON^[3] qui consiste à prendre en compte l'évolution du volume du nodule, 3 mois après le premier scanner. C'est aussi une procédure simple qui diminue considérablement le nombre de faux positifs.